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鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

慢性记忆障碍并伴有以下一项或多项标准：失语症、失用症、失认症、执行功能障碍；通常为非急性，且与注意力改变无关；[65]除非在最严重情况下，与警觉和连贯性改变无关的慢性意识错乱；从看护者获知的长期认知下降病史

先前的认知状态检查（例如，Folstein 简易精神状态检查 (Folstein Mini-Mental Examination)）有助于了解意识错乱是否是慢性的；慢性意识错乱更可能是痴呆；慢性意识错乱的急性加剧可发生在谵妄/痴呆混合状态[13][37]

  • 痴呆的诊断主要基于病史因素: 根据临床表现作出诊断

疼痛

疼痛；可能有跌倒或外伤（例如，引起髋部骨折）史

心动过速、呼吸急促、出汗、移动困难且活动时痛苦

  • 根据临床表现作出诊断: 应寻找潜在的疼痛病因（例如，髋部骨折）

可疑的精神状态急性改变；与神经系统症状有关联：单侧无力或麻木；视力改变（单侧或双侧）；言语表达或理解障碍；共济失调、行走困难；严重头痛[66]

频繁的意识错乱；局部性神经系统体征包括：单侧轻偏瘫、偏盲、失语症、共济失调[66]

  • 神经影像学（CT 和/或 MRI）: 局部缺血性脑血管意外：位于大脑中动脉 (MCA)、大脑后动脉 (PCA) 或大脑前动脉 (ACA) 内高密度血管影（血凝块对应部位）；位于大脑侧裂与基底神经节之间的沟回消失通常与早期 MCA 卒中有关；轻微的周边水肿；[67]失血性脑血管意外：出血部位高密度影；周边水肿明显，但在早期通常水肿比较轻微 更多

冠心病危险因素（例如，吸烟、高脂血症、糖尿病、冠心病家族史）史；辐射至手臂、背部、颈部或颚部的胸痛（常描述为沉重或紧绷）；胸痛可能不会发生于老年患者和糖尿病患者；呼吸困难；恶心；大汗淋漓

谵妄常常是老年患者唯一可识别的体征；其他体征可能包括低血压；大汗淋漓；苍白；心动过速；心动过缓；新出现的异常心律；颈静脉扩张；其他心力衰竭的体征（例如，呼吸困难、肺底湿啰音）；新出现的心脏杂音

  • ECG: ST 段抬高或降低，或 T 波改变
  • 血清肌钙蛋白: 升高
  • CXR: 如果存在继发性心力衰竭，有肺充血/胸腔积液的迹象；可能显示心影扩大
  • 冠状动脉造影: 血栓存在伴随动脉阻塞

尿失禁、咳嗽、吐痰、呼吸困难、胸痛；[68]常见的原因（老人中居多）有肺炎和 UTI（尿路感染）；[69][70]全身性感染和脓毒血症可导致谵妄（与缺氧无关）[71][72]

发热、寒颤、水泡音以及胸部听诊湿啰音；带有恶臭的混浊尿液、低血压

  • CXR: 合并肺炎
  • 血培养: 病原体识别
  • 动脉血气: 高乳酸血症 更多
  • 尿液分析和尿培养: 病原体识别；白细胞计数升高
  • 痰培养: 病原体识别

意识错乱、出汗、恶心、头痛、嗜睡和痫性发作；通常有服用糖尿病药物病史或酒精滥用史

震颤、出汗、心动过速

  • 血糖: 糖尿病引起的低血糖：<3.9 mmol/L (70 mg/dL) 更多

多尿、多饮、无力、恶心、呕吐、嗜睡和体重减轻，在一天或不足一天之内快速发展；可能由感染、心肌梗死、脑卒中或其他内分泌疾病诱发

体液容量不足的体征，包括心动过速和低血压、库氏呼吸 (Kussmaul's respiration)、丙酮味口臭、嗜睡或昏迷

  • 血糖: 升高 更多
  • 血清电解质: 钠、氯化物、镁和钙降低；高钾 更多
  • 尿液分析: 葡萄糖和酮阳性 (DKA)
  • ABG: pH 值 7.0 至 7.3 更多

缺氧

通常继发于基础疾病，例如，脓毒血症、肺炎、肺栓塞、严重哮喘发作、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭或心律失常或一氧化碳中毒；症状包括不协调、意识错乱、判断力下降、痫性发作、肌阵挛、欣快、恶心、视力障碍、昏迷

呼吸频率升高、心动过速、紫绀、协调性不佳

  • 脉搏血氧测定法: <95% 血氧饱和度
  • ECG: 心动过速、心律失常、或缺血/梗死
  • CXR: 肺炎引起的实变、肺栓子引起梗死的表现、慢性阻塞性肺疾病 引起的充气过度、充血性心力衰竭引起的心脏肥大
  • D-二聚体: 如果存在血栓栓塞，为阳性
  • 胸部多排 CT 扫描: 肺动脉血栓检测 更多

高碳酸血症

呼吸功能异常（例如，慢性阻塞性肺疾病）史

呼吸困难、紫绀；可能出现手部扑翼样震颤、外周温暖、洪脉和间或视乳头水肿

  • ABG: 当处于海平面呼吸室内空气时，PaCO2 >6.5 KPa (49 mmHg)

排尿障碍、腹痛；可能有排尿不畅、尿等待、排尿断续、夜尿、排尿困难的病史

膀胱膨胀，可能为前列腺增生引起

  • 导管试验: 使用尿引流来快速改善症状
  • 盆腔超声波: 膀胱膨胀

抗胆碱能药、三环抗抑郁剂、兴奋剂、阿片制剂、类固醇、镇痛药、强心苷和抗帕金森药物过量使用均可引起谵妄；[37]也可能存在滥用已知违禁药物的病史

可能存在需要使用以上药物的基础疾病；可能有过量使用违禁药物的体征（例如，激越、心动过速、体温升高、使用苯丙胺或可卡因过量引起的瞳孔散大、过量使用阿片制剂引起的呼吸频率降低和瞳孔缩小）

  • ECG: 与药物毒性有关的心律失常
  • 血清药物水平: 可能升高
  • 尿液的药物水平: 可能升高

酒精性酮症酸中毒

可能有近期大量饮酒的病史；酮症酸中毒的症状包括恶心和呕吐、腹痛、疲乏、食欲不振、嗜睡和意识错乱

酒精性酮症酸中毒引起意识水平降低、激越、呼吸频率增快以及脱水的体征

  • 尿酮: 阳性
  • 血液中的酒精含量: 可能升高
  • 血清电解质和尿素: 高阴离子间隙代谢性酸中毒；低钾、镁和磷
  • ABG: pH 值 7.0 至 7.3
  • 肝功能试验 (γ-GT): 如果伴有酒精性肝病则可能异常

可能有肝炎、饮酒和/或使用药物史

代谢脑病的标志性发现为扑翼样震颤；可出现慢性肝病、肝性脑病、黄疸、肝肿大和腹水的特征

  • 肝试验: 肝酶升高或正常；胆红素升高或正常；血氨水平升高或正常；白蛋白降低或正常 更多
  • 凝血试验: 凝血酶原时间延长或正常

病史发现可能包括尿排出量数量或质量的改变、食欲不振和/或服用非甾体类抗炎药

代谢性脑病的标志性表现为扑翼样震颤；肌阵挛在尿毒症中可能很明显；可能发现苍白、水肿、胸腔积液、心包炎、神经病变和高血压等表现

  • 肾功能检查: 肌酐 >884 μmol/L (10.0 mg/dL)；尿素升高 更多

近期高血压药物的改变、脱水、饮水障碍（例如，卒中、痴呆）[23]

精神状态改变、无力、神经肌肉兴奋性增加和/或昏迷/痫性发作[23]

  • 血清电解质: 钠 >145 mmol/L (145 mEq/L)

近期的感染、药物改变和/或水中毒、低渗静脉内输注史；头痛、恶心、意识错乱、嗜睡的症状[23]

意识错乱、痫性发作、昏迷[23]

  • 血清电解质: 钠 <135 mmol/L (135 mEq/L)

甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤和/或使用噻嗪类利尿剂的病史；疲乏、食欲不振、恶心、便秘和多尿症状[74]

意识错乱[74]

  • 血清钙 (Ca): 钙 >2.88 mmol/L (11.5 mg/dL)

头痛、颈项强直、畏光和急性精神状态改变；也常见发热、寒颤、恶心和其它疾病表现；精神状态的急性或亚急性改变

与脑膜炎症有关的发现：急性暴发性疾病和发热、头痛以颈项强直三联征；在脑膜炎球菌血症病例中，可见斑丘疹和/或瘀点状皮疹[75]

  • 腰椎穿刺术和 CSF 培养: 颅内压 >180 mm H20、CSF 中出现 WCC 计数升高、培养物中培养出病原体[75] 更多

患恶性疾病的人群可能因脑结构损伤、感染、药物（尤其是阿片类药物）或代谢性脑病而发生谵妄；[40]症状包括嗜睡、昏迷、激越、定向障碍、妄想、幻觉和痫性发作[41]

偏侧神经体征、视乳头水肿

  • 血清电解质: 异常钙、钠、钾 更多
  • 头部 CT 或 MRI: 肿瘤的存在

可能出现意识丧失、观察到的痫性发作、尿失禁、舌咬伤；先兆症状或体征

强直阵挛发作或异常活动后出现困倦

  • EEG: 痫性发作期间的同步痫样放电；在痫性发作后立即出现的脑电活动减慢、抑制反应并丧失正常的脑电构成
  • 头部 MRI 或 CT: 通常结果正常，也可能会显示局灶性异常

口渴；疲乏；肌肉痉挛；腹痛；胸痛；意识错乱；体重减轻；容量丢失的原因包括腹泻、呕吐、烧伤、经口进食不佳、严重出汗、严重胰腺炎、胃肠道或腹内出血；糖尿病引起的多尿；挤压伤；肠梗阻

黏膜干燥；直立性低血压；体位性心动过速；休克；皮肤充盈降低；尿排出量减少

  • 全血细胞计数: 红细胞压积升高；高血红蛋白
  • 血清电解质: 高血钾或低血钾；低钠血症
  • 尿液分析: 比重 >1.010
  • 血清肌酐、尿素: 尿素/肌酐比率 >20

排便习惯改变；腹痛；排便时疼痛

腹部触痛；触诊中有肿块

  • 腹部的 X 线: 肠管扩张；右结肠粪便负荷

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

意识丧失、顺行性和逆行性遗忘、呕吐、头痛

颅骨畸形或开放骨折、格拉斯哥昏迷评分降低（基于眼睛、语言和运动反应）、异常或不对称的瞳孔反射、眼周或耳周瘀斑、从眼部或耳部出现的脑脊液渗出或漏出、身体其他部位的合并伤

  • 头部 CT: 颅骨骨折、颅内出血和渗漏性出血 更多

Addison 病患者在应激、创伤或感染后、或肾上腺或垂体的损伤；症状包括头痛、无力、恶心、呕吐、疲乏、意识错乱、出汗、关节疼痛、腹痛和体重减轻

心动过速、呼吸频率增加、低血压、皮疹或皮肤变黑

  • 血清电解质: 高钾、低钠
  • 血糖: 低
  • ACTH 兴奋试验: 低皮质醇水平

食欲改变、体重减轻、焦虑、心悸、出汗和怕热、月经过少、情绪改变和疲乏

甲状腺肿、睑后退、眼球突出、心动过速、近端肌无力和震颤；甲状腺危象也可引起高烧和昏迷

  • 甲状腺功能检测: 自由 T4 和/或自由 T3 升高；TSH 降低

意识水平下降，通常出现于感染或过度镇静的老年患者；也可能有体重增加、抑郁、嗜睡、感觉寒冷、健忘和便秘史

昏迷、低体温、心动过缓、心力衰竭和呼吸衰竭的体征、皮肤干燥、面部和眼睑水肿、舌苔厚

  • TSH: 原发性甲状腺功能减退患者可能为升高；中枢性甲状腺功能减退患者可能为降低、正常或轻微升高
  • 自由 T4: 低

发热、头痛、运动无力、颈项强直、呕吐、视力障碍、痫性发作、意识障碍[76]

发热、轻偏瘫、局部性神经异常、感染性休克、脑膜炎、视乳头水肿[76]

  • 头部 CT 或 MRI: 脓肿识别
  • CSF 培养: 病原体分离
  • 血培养: 病原体分离

人格改变、步态障碍、尿失禁、头痛、闪电样疼痛、视力模糊、畏光、色彩感知下降

反射减弱、共济失调、瞳孔大小、阿-罗瞳孔、颅神经病变、痴呆、偏执、夏科氏关节 (Charcot's joint)

  • 脑脊液检查和性病研究实验室试验 (VDRL): 脑脊液淋巴细胞增多、蛋白水平升高、反应性 VDRL 更多
  • 荧光密螺旋体抗体吸附试验 (FTA-abs): 阳性 更多
  • 头部 CT 或 MRI: 伴有脑室增大的弥漫性脑萎缩

可能有长期大量饮酒或近期戒断的病史；Wernicke 脑病和柯萨可夫综合征 (Korsakov's syndrome) 可由维生素 B1 缺乏引起，并可引起谵妄；症状包括共济失调、意识错乱、记忆障碍、视力改变、焦虑、妄想、失眠和谵妄

意识错乱、眼球震颤、共轭凝视麻痹、共济失调、短期记忆能力下降、低体温、低血压、周围神经病变、虚构

  • 肠外维生素 B1 治疗试验: 对治疗的临床反应
  • 血液中的酒精含量: 可能升高
  • 肝功能试验 (γ-GT): 如果伴有酒精性肝病则可能异常
  • 血维生素 B1 及其代谢物: 通常为低水平 更多

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