BMJ Best Practice

诊断步骤

对谵妄的诊断主要根据临床表现作出。如果症状不明显，则需要看护者频繁观察。[42][43]

预先存在的患者因素

谵妄的诊断需要细致而全面的病史采集。对于大多数病例，这可能需要与患者的家人或朋友进行面谈。在患者无法告知病史时，通过致电药房以了解患者的用药情况也可获得宝贵的信息。预先存在的关键患者因素包括以下事项：[22]

  • 先前的认知状态：考虑谵妄诊断时，首先需要确定症状出现之前的基线认知和功能状态。谵妄的症状经常与痴呆相混淆，可通过了解患者精神状态的变化是急性出现（谵妄）还是慢性加重（痴呆）进行鉴别。对于大多数病例，可通过患者家属初步了解患者起病前的认知状态。也可对比之前获得的认知评估结果（例如，简易智能状态检查量表 (MMSE)）与当前的筛查结果，以确定认知相关症状的出现是急性还是慢性。

  • 使用谵妄筛查工具（例如，经充分验证的意识模糊评估法 (CAM)、重症监护病房意识模糊评估法 (CAM-ICU) 或重症监护谵妄筛查量表 (ICDSC)）对于确诊谵妄很有帮助。[44][45][46][47]3D-CAM 是一种 3 分钟结构评估法，它利用 CAM 算法帮助床旁识别谵妄。它对于老年患者和痴呆患者具有高度敏感性和特异性。[48]3D-CAM 还被用于评估谵妄的严重程度。[49]目前已开发出意识模糊严重程度评估方法 (CAM-S) 并对其进行了验证，经证实与临床结局相关。[50]另有研究考察了多项用于急诊科的谵妄筛查工具。[8][51][52][53]这些研究评估并验证了 CAM-ICU、简明 CAM 和谵妄分类筛查 (DTS) 的使用情况。[8][52]一项研究使用康奈尔小儿谵妄评估量表发现，儿科重症监护病房谵妄发生率为 21%。[54]如果患者发病的风险较高，且怀疑其出现意识错乱，进行系列认知测量可能有助于区分谵妄与痴呆。[55]少量研究同时使用了 CAM 和 CAM-ICU，以便发现痴呆患者发生谵妄的病例。[56]

  • 药物使用情况：确诊谵妄后，应进一步了解病史并完善检查，以找出诱发因素并针对性治疗。药物与 12% 至 39% 的谵妄病例有关联，因此需要对药物使用情况进行仔细检查，只要有可能即考虑停用潜在高危药物或改用其他药物。[57]在药物评估过程中还应考虑到草药、非处方药以及违禁药品。需要特别指出的是抗胆碱能药（例如，苯海拉明）的使用，因为它们常常可诱发谵妄；此外，患者或其家人认为安全且容易获得的非处方药（例如，扑热息痛和布洛芬）也需要额外注意。[37]

  • 共存疾病：由于谵妄通常作为常见疾病的一种症状表现出来，因此应仔细了解并评估共存疾病，其中神经系统疾病（例如，CVA、帕金森病、痴呆）、心血管疾病（例如，心肌梗死、心绞痛）和肾脏/代谢疾病（例如，低钠血症、高钠血症、慢性肾功能衰竭）应重点排查。此外，还应注意脱水、便秘、缺氧、感染、不能活动或活动受限、营养不良及感官机能受损的情况，因为这些因素也可诱发谵妄。[58]对于老年住院患者，机体功能状态恶化和脱水预示出现谵妄的可能性增大。[59]

  • 疼痛程度：严重疼痛可能引发谵妄。[16]

  • 酒精和药物使用：酒精中毒和戒断常常与谵妄发病相关。近期酗酒可能导致酒精性酮症酸中毒。苯二氮卓类药物戒断也可能诱发谵妄。[36][37]

  • 环境因素：睡眠不足、多次手术、使用约束设备以及在重症监护室中接受治疗等常见情况均与谵妄发病有关，并可能成为诱发因素。[16]CAM 和 ICDSC 等工具有助于重症监护病房中谵妄病例的诊断。[3][60][61][62]

体格检查

应进行全面的体格检查，因为当患者存在大量危险因素的情况下，轻微的应激即可能导致谵妄。以下事项需要重点关注：

  • 水代谢情况：需要注意患者有无脱水表现。

  • 瞳孔改变：可能提示药物中毒、药物戒断或脑血管事件。

  • 颈项强直，需要考虑脑膜炎或脑炎的可能。

  • 肺部检查：呼吸音降低和啰音可能提示感染（例如，肺炎）或通常与缺氧相关的疾病（例如，充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病）。

  • 心血管检查：体格检查时需要注意与冠心病或心肌梗死相关的体征。

  • 腹部检查：需要注意有无腹部感染体征，并排除有无便秘。

  • 耻骨上压痛或触诊可及膀胱：可能提示尿路感染或梗阻。

  • 臀部压痛：可能提示隐匿性髋部骨折，这是一种在身体虚弱的老年患者身上（特别当患者处于卧床状态时）常被忽略的谵妄触发因素。

  • 神经系统发现：局灶性神经系统异常可能提示脑卒中或神经损伤。

  • 精神状态：急性精神障碍可被误诊为谵妄。根据临床表现作出诊断，且通常为排除式诊断。针对急性精神障碍的 DSM-IV 诊断标准包括出现一项或多项下列现象：妄想、幻觉、语无伦次或严重行为异常或木僵表现，持续超过 24 小时但少于 30 天。疾病发生可能与心理应激有关。[15]检查发现可能包括：怪异行为、不合作状态、语无伦次、情绪波动和抑郁。患者可能常常具有自杀或杀人意图。

辅助检查

谵妄的临床表现差异明显，辅助检查需要根据病史和体格检查结果针对性进行。在缺乏这些信息的情况下，对于所有没有明确病史或体格检查发现的患者，初步检查应包括以下内容。

  • 全血细胞计数：排除感染或贫血。

  • 生化检查：排除代谢紊乱、肝性脑病。

  • 尿常规：排除尿路感染。

  • 胸部 X 线检查：排除肺炎、充血性心力衰竭或其他缺氧的潜在病因。

  • 药物浓度：适用于正在服用地高辛、锂、奎宁和酒精（如果怀疑患者有酒精滥用史）的患者。

  • ECG：排除心肌梗死。可能还要进行冠状动脉造影。

  • 动脉血气：评估缺氧、高碳酸血症和/或乳酸水平（后者常见于脓毒血症）。

如果在初步检查中未能识别病因，应考虑的进一步诊断包括：

  • 神经影像学检查（CT 和/或 MRI）[63]

  • 腰椎穿刺术：排除脑膜炎和脑炎

  • EEG：排除痫性发作和脑病。[64]

其它一些检查可根据怀疑病因的不同进行选择，包括：痰和血培养、腹部超声扫描、D-二聚体、甲状腺功能检测、促肾上腺皮质激素兴奋试验、性病研究实验室 (VDRL) 试验，以及荧光密螺旋体抗体吸附试验 (FTA-abs)。

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