BMJ Best Practice

诊断步骤

通过评估体征和症状、甲状腺功能亢进的生化证据以及放射性同位素扫描的典型摄取和表现进行诊断。

病史和体检

应该调查是否有碘缺乏地区居住生活史。与 Graves病相比，毒性多结节性甲状腺肿（MNG）起病症状更隐匿，且症状更不明显。[15]年轻的患者更可能出现甲状腺功能亢进的典型症状，例如食欲亢进、体重减轻、多汗、畏热、神经紧张、心悸、月经稀发或排便次数增多。

年纪较大的患者可能出现淡漠型甲状腺功能亢进表现伴情绪变化、体重减轻或孤立性心房颤动。与年轻人相比，年老者的传导系统较为缓慢；因此，心动过速较少见，心房颤动时的心室率可能不会太快。

甲状腺通常肿大，但也可能较小或触及不到，特别是在老年患者中。一些患者会出现颈部压迫症状，例如吞咽困难、呼吸困难或窒息感，但需要排除其他病因。[1]在胸廓入口阻塞的重症病例中，可能会出现Pemberton征（手臂伸过头部导致颈静脉怒张和面部多血症）。[16]

甲状腺功能亢进症明显时，体格检查可出现皮肤湿热、凝视、睑后退、震颤或近端肌肉无力。无突眼与胫前黏液性水肿等Graves病的特征。[17]

检查

促甲状腺激素 (TSH) 是初始筛查试验。如果 TSH 水平降低，应测量甲状腺激素水平 (T4/T3)。首选检查为游离 T4 以及总 T3加结合量的测定。通常，游离T4水平升高。部分患者可能出现亚临床甲状腺功能亢进， TSH水平降低和甲状腺激素水平正常。T3型甲状腺毒症时T3升高，T4通常在正常范围的高值。

无 Graves 病的特征或促甲状腺激素 (TSH) 受体抗体阳性时，如果生化指标确定甲状腺功能亢进，则需要进行甲状腺扫描和碘摄取检查。在毒性多结节性甲状腺肿中，检查显示与自主区和抑制区一致的多个热区和冷区。在毒性多结节性甲状腺肿中，甲状腺扫描显示摄取不均匀[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在毒性多结节性甲状腺肿中，甲状腺扫描显示摄取不均匀由 Elizabeth Pearce 医生提供；准许使用 [Citation ends]. I-123是首选的同位素。Tc-99高锝酸盐扫描是甲状腺显像的一种检查方法，但是存在假阳性显像的风险，且无法测量摄取率。[1]I- 123摄取率通常比Graves病低，且常在正常范围内。

甲状腺超声对于诊断没有帮助，但可以用于进一步确认在扫描中发现的冷结节。当冷结节直径＞1 cm 并伴有可疑超声特征时（例如高长于宽的形状、微钙化或明显的低回声），应考虑使用细针穿刺活检做进一步评估。[1]

全血细胞计数 (FBC) 可能显示非特异性贫血或白细胞增多。在开始使用抗甲状腺药物之前进行基线白细胞计数是有帮助的。尿素和电解质可能显示肝功能检测指标 (LFTs) 或者钙升高。碱性磷酸酶升高通常是骨源性的，由于骨转换升高引起。甲状腺过氧化物酶抗体对于该病的诊断时非特异性的，但阳性结果可支持Graves病的诊断。TSH 受体抗体可能可用于鉴别毒性多结节性甲状腺肿和 Graves 病；第三代 TSH 受体抗体检测对 Graves 病的诊断具有高度敏感性和特异性。

对于可疑的心律失常，可能需要进行心电图检查。有时可采用非增强颈部 CT 扫描来评估出现压迫症状的大甲状腺肿，或作为甲状腺切除术术前评估的一部分。

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