BMJ Best Practice

颈痛评估

诊断步骤

明确导致颈部疼痛的原因（例如原发性或转移瘤）和其合并的神经损害情况是非常重要的。对于颈部疼痛的诊断方法目前还不及腰背部疼痛研究的深入，但推荐类似的诊断方式。

创伤性颈部疼痛：早期评估和影像学检查

对于创伤导致的急性颈部疼痛患者需要评估颈椎损伤的风险。当评估颈椎损伤风险时，需要考虑患者的临床特点和损伤机制。高风险因素包括以下情况：[18][24][25]

年龄＞65 岁
肢体感觉异常
精神状态改变
多发骨折
溺水或跳水相关的事故
明确的头部或面部损伤
僵硬性脊柱疾病（例如：强直性脊柱炎）
“危险机制”的定义：从90cm（3英尺）或更高处或5层台阶处摔下；头部纵向受力造成损伤（例如：跳水）；高速机动车碰撞事故（>100 km/h或>60 mph）或翻车或弹出车外；供娱乐用的机动车碰撞事故或自行车碰撞事故。

对所有怀疑有颈部损伤的患者均应给予颈椎制动处理。采用颈托给予外伤患者颈部制动，若出现低血压、心动过速和低氧血症是严重创伤的临床表现，应当给予全面的评估。在进行涉及颈部活动的相关检查前（例如：颈部活动度检查），必须先进行影像学检查。对于多发创伤或高危险因素损伤机制造成损伤的患者，颈椎CT检查是针对怀疑有颈部损伤患者重要的可选检查。[18][26][27] 当进行颈椎CT检查后高度怀疑有韧带损伤时，应当进行颈椎MRI检查。[18][28][27] 有部分研究建议单纯颈椎CT检查可以用于排除昏迷或气管插管患者是否存在颈椎损伤。[29][30]

当损伤不严重、不达到高危标准或不存在其他可能会造成检查结果可靠性不足的情况时（如酒精中毒、其他部位疼痛性损伤），应当首选颈椎X线检查而不是CT检查。在以下情况下，无需进一步进行影像学检查：[26]

患者颈椎X线检查正常，无神经功能障碍体征或症状
患者影像学存在颈椎疾病表现或既往损伤表现，但无神经功能障碍体征或症状

临床决策指南可以帮助主诊医师在急诊救治过程中，有选择性地考虑何时让病情危险或病情稳定的创伤患者进行颈椎影像学检查。加拿大颈椎指南可以应用于损伤不严重患者，可以减少不必要的影像学检查。此指南应当合理应用，不适用于超过65岁的老年患者。[31] 尚无充足证据确定其是否能安全应用于儿童。[32] 其流程可以分为三类问题，如下所示：

首先，根据患者年龄、损伤机制是否为高危机制或是否存在感觉异常对患者进行判断，高风险情况下应当进行影像学检查。
其次，患者具有5个低危因素特点之一的可以较为安全地进行颈椎活动度的评估。这5个特点如下：
- 轻微的机动车追尾事故
- 急诊室可处于坐姿的患者
- 任何情况下可以自由走动
- 延迟性的颈部疼痛（不是立即的颈部疼痛）
- 颈部后正中无明显压痛
第三，如果上述5个特点都满足，且患者颈椎可向左和向右旋转45°时，无明显疼痛，按照指南可无需进行颈椎影像学检查。

NEXUS临床决策指南可以帮助医生判断患者在受到钝性外伤后什么情况下需要行颈椎影像学检查。以下5个标准均满足时，患者可以分类归为低风险的颈椎损伤：[33]

颈椎后正中无压痛
无局部的神经功能障碍
神智正常
无醉酒等中毒表现
无其他明显疼痛的临床表现而导致患者忽视颈部损伤造成的疼痛。

证据表明在儿童中采用NEXUS标准具有获得假阴性结果的可能，在儿童中仅使用该工具，将有导致漏诊颈椎损伤的可能。[32] 需要更进一步的证据以确定在儿科创伤诊疗中，遭受钝性损伤后排除颈椎受累，其是否为适用工具。

非外伤性颈部疼痛：需关注的临床特点

无明显外伤病史且有颈部疼痛的患者，临床表现变化较多，疼痛可能呈急性或慢性特点。对可能会增加今后不良预后的一些特点应当留意小心，包括：

发热且伴有新近出现的颈部疼痛：
- 这些患者在明确诊断前，应当考虑其可能是继发于感染造成的颈部疼痛。
- 伴有感染因素的患者可能会表现为低血压或心率过快。
- 这些患者可能存在近期感染的病史（尤其是皮肤或泌尿系统感染）或有静脉用药史或有免疫系统功能障碍。
- 颈椎骨髓炎和颈椎硬膜外脓肿可能由血源性播散造成。大约有1/3颈椎硬膜外脓肿患者来源于邻近皮肤组织的直接播散。[15] 最常见的症状是疼痛、发热和之后的神经功能障碍。
- 脑膜炎患者也会出现颈项强直表现
肿瘤病史
- 具有肿瘤病史患者，颈部疼痛的病因在明确诊断之前要排除肿瘤来源造成的颈部疼痛的可能。
- 肿瘤相关的颈部疼痛常表现难以忍受的疼痛，且在晚上疼痛更为明显（此症状在其他原因造成的颈部疼痛患者表现不常见）。[14]

疼痛从颈部放射至上臂，上臂麻木，肌力减弱，共济失调，步态改变和大小便功能改变高度提示神经损伤可能，应当尽快全面检查和评估。

非外伤性颈部疼痛：进一步病史询问

患者的职业情况在诊断时应考虑对病情的影响。从事文秘工作、手工业和农业工作人员罹患慢性颈部疼痛综合征的风险明显高于专业人员。这种关系在30-65岁人群中比较明显，但对于大于65岁的患者，上述关系并无统计学意义。[5]

既往精神紧张、自觉性功能障碍和有损伤病史的因素常与颈部疼痛相关。在预测上述患者的症状发展为慢性颈部疼痛的风险时，心理因素是非常重要的预测因素。由于上述患者对损伤会过度担忧，此时不良心理因素可能会导致患者对功能锻炼依从性下降，过分担心受伤或损伤加重。[8][5] 既往损伤病史例如挥鞭样损伤，可能会导致患者较易罹患颈椎小关节紊乱综合征。

类风湿关节炎造成的颈部疼痛的患者在表现为颈椎受累表现时，其既往已诊断为类风湿性关节炎多年。[34] 典型的颈部疼痛向上放射累及头部。

非外伤性颈部疼痛：体格检查

颈部检查

包括评估外观、[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 重度左斜颈患者（注意右胸锁乳突肌肥厚）由David B. Sommer, MD, MPH收集 [Citation ends]. 触诊检查是否有压痛以及评估关节活动度 (range of motion, ROM)。
总而言之，不正常的外观、不正常的颈部活动度和颈椎触痛表现是非常不特异的表现，会提示有颈椎疾病，但并不能明确究竟是何种病因造成的。
除了全身的体征外，脑膜炎患者会表现为颈项强直。此症状表现为患者主动或被动屈曲颈部时无法使其下颌碰到胸部。 Kernig征（表现为患者髋膝关节屈曲后，若检查者伸直其小腿时出现疼痛或伸直困难）和Brudzinski征（患者仰卧位，检查者向前屈曲其颈部可见膝关节不自主的出现屈曲）用于检查患者颈项强直状态。[19]

上肢的检查

在患者出现髓性损伤时，虽然患者外观大致正常，但患者肌肉已开始出现萎缩。

神经功能检查

包括全面评估是否存在上肢感觉或力量的减弱或反射异常，下肢重要的评估是检查是否存在肌肉痉挛和反射异常例如反射亢进或Babinski（+）（足拇指背伸和其他足趾扇形张开）。
神经根性颈椎病的典型临床表现是在所受累的神经根支配区出现疼痛、感觉减弱和肌力下降。[35] 最常受累的神经根是C7 （50%至70%）, C6 （>20%）, C8 （10%）, 和 C5 （2%至10%）。[35]
类风湿性关节炎的患者可表现为单纯的颈部疼痛，随着疾病的发展造成颈椎半脱位后可逐渐出现髓性症状。可能会出现手部和足的痛觉丧失。由于颈椎出现半脱位，可能会造成肢体肌力下降或痉挛。深反射出现亢进。

皮肤检查

中枢神经系统感染（例如，由脑膜炎奈瑟菌导致）可导致皮肤表现，例如瘀点和可触及的紫癜。
按照皮区分布的丘疹水疱性皮疹提示带状疱疹感染。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左侧D8神经皮节分布区带状疱疹病毒引起的疱疹BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.114116.Copyright © 2011 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].

压颈试验：

可用于检查神经根性颈椎病。[36] 对于风湿性关节炎、肿瘤、感染或可能存在颈部损伤的患者不可进行此检查。
患者取坐位，颈部轻度弯向疼痛侧并在头顶处施加向下的压力。如果出现头部弯向的一侧上肢放射性疼痛时即该检查阳性。此检查阳性则高度提示神经根性颈椎病可能。[37] 以电生理检查作为参考，此检查敏感性较低（30%），但特异性较高（93%），说明此检查阴性并不能排除神经根性颈椎病可能，但阳性的话则高度提示神经根型颈椎病可能。[37]

非外伤性颈部疼痛：实验室检查

并无证据支持实验室检查对颈部疼痛的诊断有帮助，除非怀疑以下严重病因造成颈部疼痛时，例如感染、恶性肿瘤或炎症性关节炎。在这些病例中，血沉和C反应蛋白是需要进行检查的。当怀疑患者有感染时，也需要进行血常规检查。如果考虑有未诊断的类风湿性关节炎时，应该行类风湿因子的检查。

如果考虑有脑炎或脑膜炎时，应当进行腰椎穿刺脑脊液，之后进行革兰染色、敏感性细菌培养、细菌计数和脑脊液中蛋白质和葡萄糖水平检测。如果患者免疫系统功能障碍时，应当考虑真菌和病毒感染可能，并行真菌或病毒培养检查。如果既往有结核病史或结核菌素实验阳性者，应行抗酸染色和涂片。[19] 如果患者表现为发热或怀疑有颈椎感染时，应当进行血培养。如果怀疑有椎体骨髓炎发生，可进行椎体穿刺，穿刺后进行革兰染色和敏感细菌培养。

非外伤性颈部疼痛：影像学检查

颈椎棘突 X 光 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 颈椎侧位X线检查表现正常获得科罗拉多大学放射学系的许可 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: C3-4椎间盘炎伴有终板破坏获得科罗拉多大学放射学系的许可 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 双侧颈椎小关节脱位获得科罗拉多大学放射学系的许可 [Citation ends].
- 当>50岁的患者出现新近的颈部疼痛或原发性症状例如感染性表现时，应当考虑行此检查。对于感染患者，可看到其感染水平椎间盘炎和终板破坏的表现。[1] 但颈椎X线检查阴性且伴有发热的患者，X线检查不足以排除感染可能，对于这类患者应当考虑行MRI检查。
- 颈椎推荐的影像学检查是正侧位及开口位X线。如果怀疑有神经根性颈椎病时可考虑行斜位X线检查。[38]
- 颈椎强直（影像学表现为颈椎退行性改变）是随着年龄增加而非常普遍的表现，较少有研究证明其同颈部疼痛相关。[8][11]
- 对于有肿瘤病史的患者，应行诊断性影像学检查（从颈部X线检查开始）。
头颅CT检查
- 当患者出现以下一项或多项表现时，应怀疑有细菌性脑膜炎可能：免疫功能抑制状态，中枢神经系统疾病病史、新症状发作、视神经乳头水肿、意识状态异常或局部神经功能障碍。[38]
颈椎MRI检查
- 用来确诊神经根性颈椎病或脊髓型颈椎病
- 如果患者颈痛伴神经受压的体征或症状时（脊髓型颈椎病），应当进行颈椎MRI检查。其往往会出现进行性神经功能异常（尤其是肌力下降）或保守治疗效果不明显。[39] 如果神经体格检查正常，则无需行MRI检查。[38]
- 怀疑局部感染时，需选择的检查是MRI。当有证据证明骨性结构或椎间盘边缘出现破坏时，推荐行MRI检查。如果怀疑硬膜外脓肿时，需行增强MRI来进行检查。
- 通过病史或体格检查后怀疑有神经根受累可能时，行颈椎MRI检查可显示颈椎神经根受累表现。
- 解剖性结构发生改变的患者中（椎间盘突出或脱出），约有30%患者无明显症状，其中约57%患者年龄>64岁。[40][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 颈椎MRI检查。轴位MRI可显示C5-C6椎间盘突压迫前方硬膜囊BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0573. Copyright © 2011 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 颈椎MRI检查。矢状位T1加权像和SE可显示C5-C6中心性椎间盘突压迫硬膜囊BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0573. Copyright © 2011 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].

颈椎CT和CT造影
- 如果无法行MRI检查时，可进行CT检查。[38]
- 椎管内CT造影可以显示神经受压情况，同MRI检查达到相类似的目的。如果患者无法行颈椎MRI检查时，存在行MRI检查的禁忌时（例如心脏起搏器或体内有活性金属），则需通过有创方式将显影剂注入硬膜外进行影像学检查。

骨扫描
- 如果患者出现新近的颈部疼痛且既往有肿瘤病史者，无论肿瘤病史距离现在有多久，都应该进行骨扫描以判断是否存在原肿瘤复发可能，并寻找可能存在的转移性病灶。[41]
- 骨扫描可以发现2mm的转移破坏性病灶。

颈椎小关节注射和关节腔内造影
- 骨与关节（2000-2010年）10周年特别会议小组（The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force）关于颈部疼痛和其相关病变的结论性观点是目前无直接证据支持可以通过颈椎小关节封闭的方式来判断患者疼痛的来源。影像引导下内侧神经丛封闭可能是孤立某个小关节从而判断其可能是疼痛来源最有效的方法。[38][42]

颈椎间盘造影
- 此方法并不是急性或慢性颈部疼痛推荐的检查方法，因用其判断疼痛来源还不是十分可靠。[38]

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