BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗方案根据 AKI 病因类型的不同，存在较大差异。需要治疗基础疾病。

一般治疗包括对电解质和酸/碱异常进行纠正以及优化容量状态，方法是对容量不足的患者进行补液，或者减少容量超负荷患者的体液（使用利尿剂或肾脏替代治疗）。

通常在限制钠和水摄入的同时限制钾和磷的摄入。

对于所有的 AKI 患者，需要调整药物的使用剂量，这点不容忽视。AKI 患者不应再使用有潜在肾毒性的药物，除非别无选择。应该监测和优化患者的电解质和酸碱平衡。尽早让肾脏科医生参与可能会很有价值；[81] 然而，临床试验并未证明用于识别 AKI 的自动电子警报有助于改善结局。[82]

肾前性肾衰竭

对于肾前性氮质血症，需要通过技术进行管理，以改善患者的血流动力学状态。

对于容量缺乏的患者，需要通过晶体液或胶体液对其扩容，以恢复其有效血容量。

晶体液包括生理盐水和乳酸林格液，在显著低蛋白血症时给予胶体液，如果有明显的贫血，需要输注浓缩红细胞。[5] 不建议应用半合成羟乙基淀粉，因为有增加死亡的风险。[83] 羟乙基淀粉溶液在某些国家/地区不提供，或者其使用受限。2018 年 1 月，欧洲药品局药物警戒风险评估委员会 ( European Medicines Agency's Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) 建议暂停输注用羟乙基淀粉溶液在欧盟各国的上市许可。

如果预期只考虑输注 1 U 的血制品，一般不建议给予血液输注。所有液体复苏应由专业医生进行，且需要进行密切的患者监测。

如果患者低血压严重，建议给予升压药物治疗，以在优化患者的容量状态时增加血压。在这种情况下，给予升压药的一般目的是维持平均动脉压 (mean arterial pressure, MAP)>60 mmHg。（MAP = 舒张压 + 1/3 脉压，脉压 = 收缩压 - 舒张压）。

如果由于左心室收缩功能受损导致心脏功能障碍引起肾脏低灌注，治疗通常是困难的，但是根据临床情况，需要通过使用正性肌力药物、利尿剂或肾脏替代治疗来改善心脏输出功能和容量状态，并且在治疗期间还应密切监测肾功能和尿量。[5]

应仅在恰当的血流动力学监测措施准备就位的情况下，使用升压药和正性肌力药物。

在处理潜在的心脏或容量问题时，如果存在严重的酸碱失衡、电解质紊乱或尿毒症并发症，可能需要给予肾脏替代治疗。使用利尿剂可能有助于管理存在无效循环血容量的肾前性 AKI 患者的容量。不过，它们一般不能免除患者对透析或过滤等肾脏替代治疗的需求，并且对利尿剂无反应的容量过度负荷、血钾升高、严重的代谢性酸中毒或尿毒症症状是提示需要进行肾脏替代治疗的适应证。[5]

肾实质性肾衰竭

肾实质性肾衰竭的治疗根据病因不同存在差异。

如果同时存在肾前性氮质血症，则需要扩充血容量。

通常情况下，容量超负荷的患者需要限制钠的摄入。限钠的程度取决于具体临床情况。如果利尿剂有效，可以对容量超负荷的患者进行利尿治疗。

如果情况允许，间质性肾炎或药物相关 AKI 患者需要停用相关的药物。

对急性肾小球肾炎和血管炎的治疗，可能需要使用皮质类固醇激素、细胞毒性药物或其他免疫调节药物，这取决于具体的诊断，经常根据肾活检和血清学检查诊断。

对于急性肾小球肾炎的治疗，需要咨询肾脏病专科医生，尤其是关于细胞毒性药物和免疫调节剂的使用。许多这些药的剂量和方案因医疗机构而异，并且仍是正在研究探索的领域，在此不详细阐述。可参考改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 针对肾小球肾炎的临床实践指南。KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis

对于急性肾小管坏死，除了维持容量状态、控制电解质和酸/碱异常等支持性治疗，没有特殊疗法。需要减少甚至停用具有肾毒性的药物。如果有严重的酸中毒、对利尿剂无反应的容量增加、高钾血症或尿毒症，一般需要进行肾脏替代治疗。这些干预措施仍然是由所有病因导致的 AKI 的主要治疗方法。

梗阻性肾衰竭

对于梗阻性肾衰竭，需要解除梗阻。对于所有 AKI 患者，如果通过超声检查不能迅速排除膀胱出口梗阻，则需要进行膀胱导尿术。

可能需要泌尿科或外科协助以给予输尿管支架植入术、尿流改道术、瘤体减灭术或其他针对病例的需求。

在治疗潜在梗阻性疾病的同时，如果存在严重的酸中毒、对利尿剂无反应的容量过度负荷、电解质紊乱或尿毒症并发症，可能需要给予肾脏替代治疗。

肾脏替代治疗

为对患者的肾功能丧失进行支持，有多种方法可供选择，需要通过血流动力学和实验室评估来评估患者的总体状况，从而进行具体选择。[84] 如果存在难治性重度高钾血症、酸中毒、容量超负荷或尿毒症，需要进行肾脏替代治疗。用于评估“早期”透析潜在益处的研究显示了不一致的结果，其中规模最大的研究表明，在达到传统实验室检查值或适应证之前进行透析无获益。[85][86] 应根据肾脏病专科医生的会诊意见，决定是否需要支持治疗以及即将使用的治疗类型。

如果患者有透析的指征，经常采用常规血液透析。肾脏替代治疗的其他方式包括持续缓慢透析 (sustained low-efficiency dialysis, SLED)、延长的每日透析 (extended daily dialysis, EDD) 或连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT)。[87] 可以使用动-静脉和静脉-静脉技术，最常见的是连续性静脉-静脉治疗，通过置于中央静脉系统（例如颈内静脉或股静脉）大型双腔导管进行。主要的常用方式包括连续静脉-静脉血液滤过 (continuous venovenous haemofiltration, CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析 (continuous venovenous haemodialysis, CVVHD) 和连续静脉-静脉血液透析滤过 (continuous venovenous haemodiafiltration, CVVHDF)。[87][88][89][90]

对于血液动力学不稳定的患者或者不能耐受常规 4-6 小时血液透析积极过滤治疗的患者，使用连续性肾脏替代治疗最有帮助。这类患者包括：需要接受升压药治疗的脓毒症患者；严重心力衰竭伴容量超负荷但血压不能耐受常规血液透析的患者。尽管血流动力学稳定性有所提升，但研究显示，就其他并发症或死亡率而言，连续性肾脏替代治疗或强化/频繁的透析治疗没有使危重 AKI 患者的获益增加。[88][89][90]

一般认为腹膜透析在 AKI 以及高代谢状态下是无效，但是目前的研究表明，在适当的受试者中，腹膜透析与血液透析的有效性箱单。在发展中国家，高容量腹膜透析 (high-volume peritoneal dialysis, HVPD) 可作为治疗某些特定 AKI 患者的替代选择。[91][92]

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