BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断有赖于检测是否存在幽门螺杆菌、采集的既往史（尤其针对非甾体抗炎药 (NSAID) 的使用）以及是否存在上腹痛。如果患者的年龄≥60 岁（在英国，为≥55 岁伴体重减轻）且有消化不良的症状，[22]应进行内镜检查。内镜检查具有诊断意义，可能显示胃和近端十二指肠的溃疡。对于有消化不良症状的 60 岁以下患者，应进行幽门螺杆菌检测。[23]

病史

NSAID 服用史、幽门螺杆菌感染、吸烟、年龄较大、消化性溃疡病个人史或家族史以及入住重症监护病房都是重要的危险因素。

常见的临床表现有消化不良，集中于上腹的慢性、反复疼痛或不适。[23] 这些症状常与进食有关，且发生在夜间。然而，无上腹疼痛不能排除诊断。十二指肠溃疡可因溃疡穿孔向后进入胰腺而导致严重的并向后背放射的疼痛。

恶心和呕吐不常见；前者可能随着进食而缓解。如果存在呕吐，一般发生在进食后。体重减轻和厌食也可能发生。

非甾体抗炎药使用史以及症状在使用抗酸药后缓解可能支持该诊断。然而，这些既不是敏感性指标，也不是特异性指标。应注意的是，大部分消化不良的患者没有消化性溃疡病。[23]

如果还存在腹泻，这可能提示 Zollinger-Ellison 综合征。罕见情况下，恶心、呕吐和早饱提示幽门狭窄（消化性溃疡的一种并发症）。

重要的是，消化性溃疡常没有症状，特别是在高龄或服用非甾体抗炎药的患者中。

体格检查

腹部触诊可有上腹部压痛，但在检查时经常没有其他体征。患者通常能用一个手指指出疼痛部位（“指点征”）。

消化性溃疡病的不典型表现也可能出现。胃和十二指肠溃疡可导致隐匿性失血和缺铁性贫血。然而，可能突然出现出血（呕血和/或黑便以及休克）或穿孔伴腹膜炎的体征。

罕见情况下，幽门狭窄的患者可有振水音（由胃流出道梗阻引起）。

内镜检查

当怀疑消化性溃疡病时，[24][23]应遵循帮助评估消化不良患者的临床指南。如果患者的年龄≥60 岁（在英国，为≥55 岁伴体重减轻）且有消化不良的症状，[22]需立即进行内镜检查。[23]对于消化性溃疡病和上消化道肿瘤，该检查为诊断性检查的金标准。关于年龄＞60 岁且有消化不良警示症状（例如体重减轻、贫血、呕吐、早饱感或吞咽困难）的患者是否需要接受内镜检查来排除上消化道肿瘤，一直存在争议；应个体化评估内镜检查的需求。[23]

内镜检查广泛可用，并且对于诊断消化性溃疡病，比钡餐造影更具敏感性和特异性。此外，它还允许进行活检（用于诊断恶性肿瘤和识别幽门螺杆菌感染）。钡餐造影应仅用于不能或不愿接受内镜检查的患者，不将其作为常规推荐。

幽门螺杆菌检查

英国指导推荐对有消化不良症状的 60 岁以下患者进行无创的幽门螺杆菌（即尿素呼气试验或粪便抗原检测）检测。[23][25] 血清学（抗体）检查的结果不太准确，[25][26][27]并且无法区分活动性感染与既往感染。[28]

组织学检查和活检尿素酶试验（快速尿素酶试验）是有创的，仅用于需要行内镜检查的患者。这两种检查均可检测幽门螺杆菌；然而，依据组织学检查，能够确定溃疡是否为瘤变（非常罕见）和/或是否存在 NSAID 作为可能原因的证据。

质子泵抑制剂、铋剂或其他药物可影响幽门螺杆菌感染诊断性检查的有效性。在内镜检查之前 2 周转换为 H2 受体拮抗剂可能是一种替代方法，对于无警示症状的患者，尤其如此。

其他检查

如果患者似乎有临床贫血或有消化道出血的证据，应进行全血细胞计数检查。

如果患者存在多发性或难治性溃疡、腹泻、十二指肠远端溃疡或有 1 型多发性内分泌腺瘤家族史，应考虑 Zollinger-Ellison 综合征。在这些患者中，应进行空腹血清胃泌素检查，以查找有无胃泌素分泌过多的证据。在该检查前，患者应停用质子泵抑制剂 (PPI)。

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