诊断步骤
所有血小板减少的患者，首先排除假性血小板减少十分重要。 血小板计数应使用涂覆有肝素或柠檬酸盐的试管重复检测。 血小板减少一旦确诊，了解临床病史并进行体格检查以便作出诊断。 制备外周血涂片是正确诊断的关键。 结合参考外周血涂片提供的信息和临床发现有助于缩小鉴别诊断的范围。
初始病史
如果病史无异常，且首次出现血小板计数极低的情况，则务必询问以下内容：
新近服用的药物
奎宁的使用（如奎宁丸、奎宁水）
感染某些病毒，特别是 HIV
妊娠
血小板减少家族史
风湿疾病
恶性肿瘤
最近曾接受手术或输血
最近的旅行情况：例如去过疟疾流行地区。
如果患者仅有出血症状，必须考虑发生血小板免疫性破坏或药物或毒素所致的血小板减少的可能。 另一种可能为，如果证实存在感觉模糊和/或伴发肾脏异常，则可能为血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 或弥散性血管内凝血 (DIC)。
如果外周血涂片异常（如见于急性白血病的原始细胞），必须将患者迅速转诊给血液/肿瘤科医生或其他适合的医师。
住院条件下
ICU 采用的诊断方法不同于门诊或急诊室。 患者往往在 ICU 中接受多种药物治疗，伴有输血和败血症等其他应激因素。 患者可出现输血后紫癜（输血 7-10 天后血小板计数较低）。 多根输液导管容易引发血小板沉积及形成血栓。 ICU 患者还应考虑发生 DIC 的可能性。
有针对性的病史
关键症状：为确定血小板减少是急性还是慢性，确定症状开始的时间非常重要。
易瘀伤
瘀点
鼻出血
牙龈出血
消化道或泌尿生殖道出血。
相关的症状往往为非特异性，但可能提示患有：
恶性肿瘤：
骨痛
盗汗
恶心
厌食
乏力/全身不适
虚弱
呼吸短促
左上腹不适（脾肿大）
烦渴、尿频和便秘（骨髓瘤）。
感染：
发热
咯血 (TB)
盗汗
畏寒
寒战
皮疹
喉炎（传染性单核细胞增多症）
腹泻、呕吐和恶心。
炎症性或自身免疫性疾病：
关节不适
关节痛
晨僵（类风湿关节炎）
颧部红斑 (SLE)
疲乏
体重减轻
咳嗽
呼吸困难
流产史（抗磷脂综合征）
儿童腹泻疾病（溶血尿毒综合征）
精神错乱和神经系统的变化 (TTP) 。
血管内创伤：
近期手术或其他治疗操作史
精神错乱、呼吸困难和咳嗽 (DIC)。
毒性：
过量饮酒。
遗传性疾病：
特应性体质 (Wiskott-Aldrich 综合征)
听力丧失（May-Hegglin 异常）。
直系亲属中存在家族性血小板减少症和/或髓系肿瘤。
内分泌病症：
甲状腺功能减退症状：例如体重增加、便秘、乏力。
其他：
贫血症状：例如乏力、气促、苍白
腹胀 (PNH)，门静脉血栓/ Budd-Chiari 综合征
瘙痒症、早饱、左上腹疼痛、酒精戒断（肝硬化）。
病史：
以往的血小板计数以验证既往减低或正常水平血小板
近期手术或输血史是非常重要的
出血或低血小板计数家族史
饮食（例如叶酸），恶性贫血时的低维生素 B12（尽管贫血可能是更重要的问题）
到疫区（疟疾）旅行
近期疾病
近期注射如疫苗接种
收住 ICU
酒精或非法药物滥用（肝硬化）。
女性患者：
妊娠状况很重要，因为患者存在患 TTP、妊娠期血小板减少症（所分泌的胎盘因子导致血小板计数减少）和溶血、肝酶升高、低血小板 (HELLP) 综合征的危险。
用药史：
奎宁使用（如奎宁水摄入，腿痛性痉挛非处方药）
含硫药和抗癫痫药
可用于治疗肿瘤性疾病、血管炎、炎性肠病和其他风湿免疫疾病的化疗药物
肝素使用
体格检查
血小板减少的主要相关临床表现：
瘀点或瘀斑
视网膜出血，颅内出血的可能迹象
血小计数非常低的患者中颊黏膜内侧出血并扩展到外侧常常是令人担忧的、即将发生颅内出血的表现。
应明确其他体查结果以缩小诊断范围：
恶性肿瘤
肝脾肿大或淋巴结肿大
腺病
骨痛（多发性骨髓瘤）
骨折（多发性骨髓瘤）
虚弱或下肢麻木（多发性骨髓瘤）
苍白
感染
舌上的白斑 (HIV/AIDS)
黄疸和肝肿大（疟疾）
视网膜变化（巨细胞病毒感染）
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 眼底镜检查（左眼）示累及鼻下血管弓和视盘的巨细胞病毒性视网膜炎区域，伴血管炎和火焰状出血源自 BMJ 病例报告 2009 年（10.1136 / bcr.02.2009.1576） [Citation ends].
炎症性或自身免疫性疾病
关节畸形
淋巴结肿大
肢端缺血和/或肢体肿胀（抗磷脂综合征）
血管内创伤
低血压、心动过速和出血 (DIC)
妊娠高血压（HELLP 综合征）
癫痫发作、心律失常、黄疸 (TTP)
血管内置管、透析导管，体外氧合装置，胸管，纵隔或心包引流管处出血
内分泌病症
外周性水肿、脱发、心动过缓、甲状腺功能减退面容、甲状腺肿大
其他
胸部蜘蛛痣样毛细血管扩张、肝掌、腹水、下肢水肿、蜘蛛痣（肝硬化）。
初步检查
外周血涂片是确定血小板减少原因的下一个重要步骤。 通常情况下，审查外周血涂片可能作出急性白血病、慢性白血病或多发性骨髓瘤的诊断。 为明确诊断通常应进行骨髓活检。
免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种排除性诊断，外周血涂片仅显示低血小板计数。红细胞应显示正常。[1]
涂片上裂红细胞和有核红细胞伴血小板减少表明是 TTP 或 DIC。
血管组织中透明血栓的发现有助于将 TTP 和血小板减少的其他原因区分开来。
外周血涂片有原始细胞提示有急性白血病的可能性。
红细胞缗线状形成提示多发性骨髓瘤。
全血细胞及分类：
识别血小板减少和贫血的程度很重要。
回顾以往任何全血细胞检查结果以了解低血小板计数史是非常重要的。
假性血小板减少指用 EDTA 抗凝管查血小板时血小板计数减低。 然而，使用柠檬酸盐或肝素涂覆的试管，血小板计数是正常的。
头部 CT
如果怀疑颅内出血，脑部 CT 是必不可少的。
有针对性的检查
外周血涂片结果与临床发现一起有助于缩小鉴别诊断的范围和指导进一步的诊查。
如果怀疑有多发性骨髓瘤，血清和尿蛋白电泳、血清钙、血清 β2 微球蛋白、骨髓穿刺和活检、细胞遗传学分析及颅骨、长骨和脊柱 X 线检查是非常有帮助的。
血清 LDH、网织红细胞计数、间接胆红素、PT 和活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原，D-二聚体，血清肌酐检查有助于识别 TTP 并区分 DIC 和 TTP。
如果从临床表现怀疑有肝硬化，应检查血清 AST 和 ALT 水平、PT 和活化部分凝血活酶时间、LDH、胆红素、白蛋白、抗核抗体 (ANA)、铁蛋白和铁。 对这些患者的其他测试包括：
肝脏活检
抗平滑肌抗体（自身免疫性肝炎）
血液中的酒精含量
血清铜蓝蛋白（肝豆状核变性）
血清氨（脑病）
ERCP
腹部超声。
腹部 CT 有助于识别病变，如肝硬化、脾肿大、癌转移或淋巴瘤。
如果怀疑有自身免疫或炎性疾病，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂综合征和结节病，抗核抗体、类风湿因子、抗心磷脂抗体、狼疮促凝物及胸部 X 线摄影检查可能有助于鉴别诊断。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 双侧肺门淋巴结肿大，与结节病相关（图片）由 Muthiah P. Muthiah，MD，FCCP 提供 [Citation ends].再生障碍性贫血可能需要骨髓活检明确诊断。
桥本甲状腺炎由抗微粒体抗体证实。
如果怀疑维生素 B12 或叶酸缺乏，这两种物质水平降低将确认诊断。
如果怀疑有溶血尿毒综合征，应检查肾功能包括肌酐。
如果怀疑有遗传性疾病，可能需要特定的检查，包括新一代测序[10] 和血小板流式细胞仪。
如果怀疑感染，应开具下列检查：
单核细胞增多症：单斑试验
HIV：HIV 抗体检测以及 CD4 计数可明确 HIV 病毒的存在及其进展
CMV：血清学
疟疾：外围血厚涂片、肝功、白蛋白和尿液分析
粟粒性肺结核：胸片及痰抗酸染色。
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