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病因学

血小板减少是由骨髓相关疾病、血小板清除率增加、血小板在脾内滞留、假性血小板减少或稀释性原因引起的。

骨髓相关疾病

骨髓是生成血小板的部位。 血小板前体从巨核细胞的表面脱落。[3] 血小板经由骨髓生成后，它们会迁移到外周循环中。 影响骨髓的疾病包括：

恶性肿瘤

  • 血小板生成过程可能被白血病、淋巴瘤、骨髓瘤或转移性疾病等恶性病程阻断。 多发性骨髓瘤可出现全血细胞减少。

病毒感染

  • 可能会影响骨髓，包括传染性单核细胞增多症、HIV/AIDS、巨细胞病毒。

药物/毒素

  • 化疗和酒精滥用也可能会影响骨髓。

粟粒性结核

  • 可引起骨髓干酪性肉芽肿，从而导致全血细胞减少。

骨髓纤维化

  • 可能见于自身免疫性疾病或炎症性疾病患者。 尽管一些骨髓纤维化患者可能存在白细胞增多症或血小板增多症，但这仍可导致全血细胞减少。

  • 有一部分发生免疫性血小板减少症的骨髓纤维化患者可能对免疫性血小板减少症治疗产生反应。

血小板清除率增加

与生成速度相比，血小板在血流中被破坏的速度可能更快。 病因包括：

免疫性血小板减少症 (ITP)

  • 一种常见疾病和排除性诊断。

  • 在血小板遭到免疫性破坏的患者身上，抗血小板抗体会攻击血小板，并通过巨噬细胞表面的 Fc 受体在网状内皮系统中被清除。 这个过程主要在脾脏中发生。

  • 一些证据表明，ITP 患者体内生成的血小板也可能不足。 然而，骨髓活检结果一般显示巨核细胞数量极高。[1][4] 通常外周血涂片完全正常，伴血小板计数低，且可能伴有因失血过多引起的缺铁性小细胞低色素性贫血。

药物治疗

  • 许多药物会引起血小板减少。[5] 会引起此问题的药物包括肝素、抗生素（特别是含硫的药物和青霉素），以及抗癫痫药（如丙戊酸盐和卡马西平）。

  • 药物可能会导致血小板清除率增加，无论是由于药物与血小板自身相互作用还是药物改变血小板表位构象而导致破坏。 常见于奎宁致紫癜。[6]

  • 血小板计数下降继发于血管内皮损伤时出现的反常性血栓形成倾向是导致发生肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 的原因。[7][8]

弥散性血管内凝血 (DIC)

  • 血小板可能因各种凝血障碍而被消耗。 典型的例子是 DIC，该病与内毒素、产科并发症（如胎盘早剥）、毒蛇咬伤、恶性肿瘤（如急性早幼粒细胞白血病）或组织损伤（如手术）有关。

  • 在 DIC 中，凝血因子和血小板被消耗，同时形成小微血栓，可导致发生微循环闭塞性疾病。 这可造成肢端缺血，或在没有血栓形成倾向的情况下出现出血问题。

  • 实验室检查结果显示凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间 (PTT) 延长且纤维蛋白原减少。 通常情况下，血小板计数在这种疾病中较低。 一般来说，针对病理基础的成功治疗会使血小板计数上升。

血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)

  • 在儿童中，这种疾病可表现为溶血尿毒综合征 (haemolytic-uraemic syndrome, HUS)。大肠杆菌毒素或志贺氏菌产物造成的损害可导致微循环的血小板聚集。

  • 在成年人体内，ADAMTS13（带有 1 型凝血酶敏感素基序的整合素和金属蛋白酶 -13）或抗 ADAMTS13 免疫球蛋白的缺乏可能导致无法裂解高分子 Von Willebrand 因子，于是血小板在微循环中聚集。

  • 这会导致出现血小板减少、微血管病性溶血性贫血、发热、肾功能异常和神经系统异常的五联征。

  • 凝血因子水平保持正常，且 PT、活化部分凝血活酶时间及纤维蛋白原均保持正常。 这不同于 DIC，在 DIC 中，PT 和活化部分凝血活酶时间升高，而纤维蛋白原水平低于正常值。

  • 某些药物，特别是环孢素、他罗利姆、氯吡格雷和奎宁可能引起类 TTP 状态。

溶血、转氨酶升高和血小板减少 (HELLP) 综合征

  • 可见于先兆子痫或子痫孕妇。

  • 通常在妊娠晚期诊断出来。

脓毒症

  • 体温高达 38.3°C (101°F)，可导致细胞因子紊乱，从而出现明显的血小板减少。

疫苗接种

  • 已有麻疹、腮腺炎和风疹疫苗引起血小板减少的报告。

风湿免疫性疾病

  • SLE、类风湿关节炎或结节病可能通过继发性免疫性血小板减少导致外周血小板被破坏。

  • 通常被称为风湿性综合征引起的自身免疫性血小板减少症，而不是纯粹的 ITP。[1]

抗磷脂综合征

  • 产生狼疮抗凝物（直接抗心磷脂或其他血小板抗原表位的抗体）的患者可出现血小板减少和反常性易栓状态。

周期性血小板减少症

  • 出血发作每 21 至 35 天出现一次；可能与月经相关联。

隔离

肝硬化

  • 伴有门静脉高压的肝病（通常为肝硬化）可导致脾脏肿大。

溶酶体贮积症

  • Gaucher 病通过两种机制引起血小板减少：富含葡糖脑苷脂的巨噬细胞充满脾脏使其肿大，以及骨髓 Gaucher 细胞使血小板生成减少。

疟疾

  • 患者可出现脾脏肿大并伴有血小板减少。

与血液系统恶性肿瘤相关的脾肿大

  • 由于血小板储留在增大的脾脏中，脾淋巴瘤或髓外造血导致的脾脏增大（在骨髓增生性肿瘤晚期阶段所见）可表现为血小板减少。

假性血小板减少症

部分患者具有血小板减少的实验室假象；1％ 至 2％ 的患者循环血内有乙二胺四乙酸 (EDTA) 依赖性抗体，从而导致假性血小板减少。 这些患者无出血病史，且全血计数正常。 然而，将血液抽取到含 EDTA 的玻璃试管中后，血小板即聚集到一起。 实验室将血小板计数解读为低于正常值，这是因为现代血液计数器无法将团块识别为血小板。 在这种情况下，务必应执行下列某项操作：

  • 制备指尖外周血涂片

  • 将血液抽取到不同类型的试管中，最常用的为涂覆有肝素或柠檬酸盐的试管

  • 对未加入抗凝剂的稀释样本进行人工计数。

稀释

输血后，正常数量的血小板被稀释至体积更大的血液中。 输血 1、2 个单位后就可发生这种情况。 血小板计数可能在将 2 个单位的红细胞输入贫血患者体内后减少一半。 通常情况下，每给予 6 个单位的血液，必须输注 １ 个单位的外源性血小板以维持血小板计数接近正常范围。 这些患者的出血严重程度通常与血小板减少的程度有关。

遗传性

MYH9 相关障碍，其中包括 May-Hegglin 异常

  • 常染色体显性遗传。

  • 外周涂片显示中性粒细胞中的 Döhle 体（灰蓝色的白细胞包涵体）。

  • 血小板看上去可能较大。

  • 这些患者中可见 MYH9 基因突变。

Bernard-Soulier 综合征

  • 常染色体隐性遗传的出血性疾病。

  • 血小板增大，且血小板表面糖蛋白 IB/IX 水平降低。

Wiskott-Aldrich 综合征

  • 罕见的儿科疾病。

  • 一种 X-连锁疾病，其特点为血小板较小，伴有血小板减少及湿疹和免疫受损状态。

  • 患儿体内 Wiskott-Aldrich 综合征蛋白 (WASP) 基因（位于 X 染色体短臂）发生突变。

Gaucher 病

  • 由 β葡萄糖脑苷脂酶的遗传缺陷引起的一种溶酶体贮积病。

  • 通过两种机制引起血小板减少：富含葡糖脑苷脂的巨噬细胞充满脾脏使其肿大，以及骨髓 Gaucher 细胞导致血小板生成减少。

生殖细胞系 RUNX1 突变引起的家族性血小板病

  • 一种常染色体显性遗传综合征，以血小板减少症和骨髓肿瘤倾向为特征。

  • 轻度至中度出血倾向。

  • 正常的血小板形态，但有血小板功能障碍的证据（对胶原蛋白和肾上腺素的血小板聚集试验受损；密集颗粒储存池缺乏）。

生殖细胞系 ANKRD26 突变引起血小板减少症

  • 一种常染色体显性遗传综合征，以血小板减少症和骨髓肿瘤倾向为特征。

  • 中度血小板减少症，血小板形态正常。

  • 血小板聚集试验正常

生殖细胞系 ETV6 突变引起血小板减少症

  • 一种常染色体显性遗传综合征，其特征为血小板减少症和恶性肿瘤倾向（最常见的是儿童 B-淋巴细胞白血病/淋巴瘤）。

  • 轻度至中度出血倾向。

  • 血小板形态和血小板聚集试验均正常。

血管内创伤

  • 心肺分流术可能会使血小板计数减少 50％。

内分泌

桥本甲状腺炎等某些炎症性内分泌疾病可表现为血小板减少。 这种血小板减少的发病机制尚不明确，但可能类似于 ITP。

营养不良

缺乏维生素 B12 或叶酸的患者可出现血小板减少。 由于营养不良诱发 DNA 代谢紊乱，这类患者的巨核细胞会发生巨幼变。 这些巨幼巨核细胞不会生成正常数量的血小板。

其他

在这一类别中血小板减少的发病机制各不相同。

阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH)

  • 患者有克隆干细胞缺陷，可导致巨核细胞成熟缺陷。

  • 这种缺陷位于磷脂酰肌醇聚糖 A (PIG-A) 基因内，这是一种 X-连锁基因，编码与磷脂酰肌醇锚相关的蛋白质。

再生障碍性贫血

  • 骨髓衰竭及巨核细胞计数较低可导致血小板计数低。

妊娠期血小板减少

  • 发生在孕妇中。

  • 妊娠期血浆容量增加，所以血小板计数可由于稀释效应而下降。

  • 胎盘也被认为可释放缩短血小板生命周期的因子。

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