BMJ Best Practice

治疗步骤

一般方法

建议胆管癌患者的管理应由外科专科医生，放射科，肿瘤科和姑息治疗师等多学科团队进行。

手术切除是唯一可能的治愈手段，但只有一小部分比例的患者能成功以此手段治愈。其他选择包括肝脏移植（虽然只有少数患者有资格进行肝移植），化疗和/或放疗及姑息治疗。

尽管对肝内和肝外胆管癌的诊治方式不同，但患者一般可以分为两类：肿瘤可切除患者和肿瘤不可切除患者。

可切除肿瘤

肿瘤可切除患者应具备以下条件：

  • 无转移、区域淋巴结受累、门静脉扩张或双侧胆管扩张的证据

  • 影像学提示外科医生可获得阴性切缘且至少获得一侧胆道的阴性切缘的可能性

  • 没有使患者不能进行手术的合并症。

手术的目的是实现阴性切缘（如果实现，患者的5年生存率将达到20%-43%）。[39][40][41][42]存活的阳性指标是阴性切缘，无淋巴结受累，单个病灶和无血管侵犯。相较更远端的肿瘤，肝门部受累使中位生存期从18-30个月降至12-24个月。

肝内肿瘤

  • 肝内胆管癌可切除的患者应行肝部分切除术。

  • 如果手术切除成功且无残留病灶，患者可以观察随访为主。没有证据表明联合治疗可提高生存率。

  • 如果手术切除后残留部分病灶（如切缘阳性），指南推荐多学科团队应考虑进行个体化辅助治疗。可行的方法有进一步手术切除，消融治疗，或化疗加或不加放疗。

  • 目前无推荐的标准的化疗方案。化疗通常用于未获得阴性切缘的切除术后。如果已获得阴性切缘，化疗的作用存在争议。[43]

肝外肿瘤

  • 对于肝外胆管癌的患者，手术的类型取决于肿瘤的位置：

    • 肿瘤处于肝外胆道的近三分之一范围内，应行肝门部切除，肝部分切除加尾状叶切除，淋巴结清扫[44]

    • 超过三级胆管的应行胆管扩大切除与淋巴结清扫术。肝部分切除或胰十二指肠切除术可用于获得肿瘤的完全清除。

    • 远端肝外肿瘤应通过胰十二指肠切除和淋巴结清扫术来切除。

    • 侵犯门静脉的肿瘤可通过门静脉切除术来去除。此法相对于不进行切除来说可有切缘获益。[45]

  • 如果肿瘤能被成功切除且无阳性淋巴结，患者可以选择进行放化疗或者不做进一步处理。

  • 如切缘阳性或有淋巴结转移，患者应接受单独化疗或联合放疗。[46][47]

术前门静脉栓塞有助于降低并发症和手术相关病死率，且可考虑用于超过右半肝切除范围的肝切除术患者，如肝三叶切除术。[48][49]此法也可用于计划切除肝脏超过50%-60%的肝脏切除患者，尤其伴有黄疸的患者。

术前胆汁引流已被用于降低梗阻性黄疸患者的病死率。但也有一些研究反对术前在内窥镜或经皮支途径下的支架置入。[50][51][52]尽管有这些证据，术前胆汁引流仍然是一个有争议的操作，不过仍有几个中心提倡该操作。[53]通常来说，如果患者的病灶可切除且手术可被安排在诊断后数日内，这项操作并不被要求。术前胆汁引流可通过置入覆盖和未覆盖涂层的金属支架，目前的证据表明，覆盖涂层的金属支架有更好地维持胆道长时间通畅的能力。[54]

无法切除肿瘤

肿瘤不可切除的标准有以下几点：[55]

患者因素

  • 合并症

  • 合并肝硬化

肿瘤相关因子

  • 肿瘤侵及二级胆管分支

  • 门静脉主干的分叉部近端的套绕或闭塞

  • 一个肝叶萎缩伴对侧门静脉分支套绕或闭塞

  • 一个肝叶萎缩伴对侧肿瘤扩展到二级胆管根部

  • 单侧肿瘤侵及二级胆管根部伴对侧门静脉分支套绕或闭塞

  • 组织病理学证明的区域淋巴结转移

  • 肺，肝脏或腹膜转移。

肝移植

  • 肝移植的结果不一，但在特定群体中可支持肝移植，这一特定群体即不可行肿瘤切除的患者：

    • 累及周围大血管（门静脉，肝动脉）并扩展到二级胆管根部的局部晚期肿瘤（通常肝门部）患者。

    • 患者伴有潜在的胆道炎症（例如，原发性硬化性胆管炎），或肝功能异常而无法手术的。[56][57][58]

  • 区域淋巴结转移及远处转移的存在使患者被排除在肝移植适应证之外。

  • 大多数进行此技术的大容量中心通过新辅助化疗或放化疗以限制由转移，淋巴转移引起的复发。[59]证据 C

化疗±放疗

  • 要考虑每位患者的个体情况，但对于非移植候选者的患者，通常给予吉西他滨联合铂化合物进行化疗。[46][47]可单独使用或与放疗联合使用。因其有限的肿瘤敏感性，如果影像学证实病灶仍在进展，治疗应逐渐停止。许多肿瘤经化疗后被降期为可手术切除病灶。[61]

  • 在无法切除的胆管癌患者中，相比全身性治疗，以经肝动脉化疗为基础的治疗可能带来2-7个月的生存获益。[62]

姑息性治疗

  • 对不能切除的肿瘤的另一种选择是姑息治疗。姑息治疗的目的是解决症状和提高生活质量。当肿瘤是不能切除或患者不适合外科手术时，胆道梗阻是最常见的并发症。缓解胆道梗阻方法包括手术分流，内镜胆道支架置入术，经皮胆道引流。胆道旁路手术的发病率和死亡率与手术操作最相关。

  • 肿瘤姑息可尝试使用光动力治疗。光敏剂与内窥镜激光一起使用，造成选择部位的肿瘤死亡。射频消融治疗，经导管肝动脉栓塞，[62]以及钇-90放疗栓塞[63]也在一些中心被用于肿瘤姑息治疗。

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