慢性咳嗽评估

频繁清喉、鼻后滴流、流鼻涕、鼻塞或打喷嚏、口臭

鼻咽部和口咽部黏液脓性分泌物，咽后壁鹅卵石样改变

• 尝试性治疗: 经验性治疗有效 更多 尝试性治疗

  尚缺乏诊断或排除 UACS 的确定性检查；需要结合症状、体格检查发现和治疗反应来进行诊断。[25] Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):63S-71.Full text | Abstract  若病史和体格检查结果提示存在 UACS 的特定病因，例如变应性鼻炎或鼻息肉，应首先针对这些疾病开展治疗。

喘息、胸闷、呼吸困难、症状可变性、具有哮喘/特应性疾病的强烈家族史、咳嗽、阵发性发作、因刺激物或季节性暴露而加重；咳嗽有时可能是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）[9]Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med. 1979 Mar 22;300(12):633-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/763286?tool=bestpractice.com

肺部查体可有哮鸣音和呼气相延长。

• 使用支气管舒张剂后进行肺量测定: 可逆性阻塞性通气功能障碍；应用支气管舒张剂后，FEV1 较基础值升高至少 12% 或较 FEV1 预计值升高至少 10%；FEV1/用力肺活量 (FVC)<80%[27]National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007. August 2007 [internet publication].http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf 更多 使用支气管舒张剂后进行肺量测定

  部分患者肺功能正常。若患者肺功能正常，则推荐行进一步检查，例如支气管激发试验[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 阻塞性肺疾病（例如哮喘或 COPD）时流量-容量环（呼吸描记图）显示：呼气流量峰值可能正常，但是由于与肺容量相关的低流量，在最大流量点之后可看到凹形由 BMJ Knowledge Centre 创建 [Citation ends].

• 早晨 vs 中午呼气流量峰值 (PEF): 差异>20% 更多 早晨 vs 中午呼气流量峰值 (PEF)

  对于肺量测定结果正常的患者，应测量 PEF。气道梗阻的可变性支持哮喘诊断。[27] National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007. August 2007 [internet publication].Full text 

• 呼出气一氧化氮 (FeNO): 升高 (>40 ppb) 更多 呼出气一氧化氮 (FeNO)

  仅凭 FeNO 升高而不进行进一步的检查不足以诊断哮喘；但是，对于未经治疗的患者，无 FeNO 升高则意味着不太可能患有哮喘。[35] Chatkin JM, Ansarin K, Silkoff PE, et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jun;159(6):1810-3.Full text 

• 支气管激发试验: 引起 FEV1 (PC20) 下降 20% 的乙酰甲胆碱激发浓度<4 mg/mL 更多 支气管激发试验

  气道反应性升高是哮喘的敏感但不特异的表现。在未使用吸入皮质类固醇时，依据乙酰甲胆碱激发试验结果呈阴性基本可排除哮喘。[36] Cockcroft DW. Direct challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010 Aug;138(2 suppl):18S-24.| Abstract 

• 全血细胞计数 (FBC）: 正常或嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞升高
• 血清 IgE 抗体: 抗原特异性 IgE 抗体水平升高 更多 血清 IgE 抗体

  对于疑似与工作相关的哮喘，在暴露前、后进行检测，即在正常工作周结束时和休假后进行。[12] Tarlo SM, Altman KW, Oppenheimer J, et al. Occupational and environmental contributions to chronic cough in adults: chest expert panel report. Chest. 2016 Oct;150(4):894-907.| Abstract 

• 皮肤过敏原点刺试验: 可能为过敏原阳性 更多 皮肤过敏原点刺试验

  可用于支持诊断和衡量治疗。

慢性干咳；病史中无鉴别特征。

体格检查时无鉴别特征

• 痰或者支气管肺泡灌洗液细胞分类计数: 嗜酸性粒细胞增多 更多 痰或者支气管肺泡灌洗液细胞分类计数

  如果痰或支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒细胞增高，而肺量测定法显示无梗阻，并且支气管激发试验未显示峰流速可变性或高反应性，则提示 NAEB。[39] Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):116S-21.Full text | Abstract 

• FeNO: 升高 更多 FeNO

  对于未使用吸入皮质类固醇的患者是敏感的。[40] Berlyne GS, Parameswaran K, Kamada D, et al. A comparison of exhaled nitric oxide and induced sputum as markers of airway inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2000 Oct;106(4):638-44.| Abstract 

• 对吸入类固醇的治疗反应: 存在 更多 对吸入类固醇的治疗反应

  NAEB 引起的咳嗽可在 4-6 周（一个疗程）的激素治疗后改善。

可能有吸烟史；咳嗽可能伴咳痰；咳嗽可能伴呼吸困难（尤其是劳力性呼吸困难）。

轻度病例：大多数呼吸道检查是正常的，可能有呼吸音安静、呼气相延长、干啰音或喘息；晚期病例：发绀、桶状胸、使用辅助肌帮助吸气、胸骨左缘 S2 增强或外周水肿

• 肺功能试验 (PFT): FEV1 下降，FEV1/FVC<70%，残气量>120%，肺总量>120%，CO 弥散量<80%。 更多 肺功能试验 (PFT)

  2018 年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD) 报告建议，如果 FEV1/FVC 比值介于 0.6 和 0.8 之间，则重复进行肺量测定试验。[41] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].Full text 

  依据临床表现，选择肺量测定法、肺容量及弥散功能检测等不同的检测方法组合。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 阻塞性肺疾病（例如哮喘或 COPD）时流量-容量环（呼吸描记图）显示：呼气流量峰值可能正常，但是由于与肺容量相关的低流量，在最大流量点之后可看到凹形由 BMJ Knowledge Centre 创建 [Citation ends].

• 胸部 X 线检查（CXR）: 过度充气，但部分患者可能不存在该表现 更多 胸部 X 线检查（CXR）

  不适用于诊断，但可能有助于排除其他疾病或诊断合并症。[41] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].Full text 

有吸烟史，症状与肿瘤分期及是否合并远处转移有关，可出现慢性咳嗽的性质改变、咯血、声嘶、胸痛、体重下降以及上腔静脉综合征（面部及上肢的局限性水肿、面部过度充血、颈部及胸部静脉扩张）。

中央型肺癌可以引起单侧胸腔出现局限性喘鸣；上腔静脉综合征；晚期症状包括恶病质以及远处转移引起的相关症状（例如骨痛）

• 胸部 X 线检查（CXR）: 存在病灶 更多 胸部 X 线检查（CXR）

  在 X 线胸片上，多达 26% 的肺实质不能被充分显示。[43] Chotas HG, Ravin CE. Chest radiography: estimated lung volume and projected area obscured by heart, mediastinum and diaphragm. Radiology. 1994 Nov;193(2):403-4.| Abstract 

• 胸部 CT: 可见病灶及局部区域病变。
• 痰液细胞学: 可能证实存在恶性细胞。
• 支气管镜检查: 存在肿瘤 更多 支气管镜检查

  允许直视地观察肿瘤边界，以及收集活检标本。

咳嗽且有大量黏液脓性痰，随昼夜变化（例如清晨加剧），体位改变时而加重；呼吸困难、喘息、咯血；有时也可表现为为阵发性干咳。

捻发音及喘鸣音，主要位于下肺；少数患者可有杵状指。

• 胸部 X 线检查（CXR）: 支气管血管纹理增多。 更多 胸部 X 线检查（CXR）

  结果具有敏感性但无特异性。如果无法行 HRCT，则仍首选普通 X 线检查。

• 高分辨率胸部 CT 扫描: 支气管扩张，支气管的直径可超过伴行动脉的。 更多 高分辨率胸部 CT 扫描

  如果可用，应该作为首选方法。

• 肺功能检查: 不可逆的梗阻性缺陷，FEV1/FVC<70%。 更多 肺功能检查

  呼气流量峰值可能正常，但在流速最大值这一点之后由于有肺容量相关低流速，会形成凹形曲线。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 阻塞性肺疾病（例如哮喘或 COPD）时流量-容量环（呼吸描记图）显示：呼气流量峰值可能正常，但是由于与肺容量相关的低流量，在最大流量点之后可看到凹形由 BMJ Knowledge Centre 创建 [Citation ends].

主要临床表现为亚急性发作的呼吸困难；咳嗽，多为干咳。

肺底常闻及干啰音或 velcro 啰音；部分患者可有杵状指。

• 胸部 X 线检查（CXR）: 肺间质纹理增强 更多 胸部 X 线检查（CXR）

  如果不能行 HRCT，则首选胸部 X 线。

• 高分辨率胸部 CT 扫描: 间质性肺炎：在疾病较晚期阶段出现主要位于肺底和胸膜下的成片网格状改变伴蜂窝肺及牵拉性支气管扩张。 更多 高分辨率胸部 CT 扫描

  确诊手段，具有敏感性及特异性。不同的间质病理分型，表现不同。间质性肺炎是最常见的表现。

• 肺功能检查: 呈限制性通气功能改变，肺总量<80%，功能残气量<80%，肺活量<80%，CO 弥散量<80%。 更多 肺功能检查

  限制性肺病（例如，肺间质纤维化）中的流量-容积环（呼吸描记图）。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 限制性肺病（例如，间质性肺纤维化）时的流量-容量环（呼吸描记图）：呼气流量峰值可能正常或偏低。曲线形状一般正常，但由于肺容量减少，导致环变窄，用力肺活量降低。由 BMJ Knowledge Centre 创建 [Citation ends].

• 活检: 普通型间质性肺炎类型

多数患者是无症状的；有症状患者：呼吸短促、劳力性呼吸困难和胸痛见于少部分患者；低热；其他反映不同器官受累的表现

多数患者查体无异常；部分可出现皮损（结节性红斑、斑丘疹皮肤病灶）、泪腺增大、淋巴结肿大（颈部、锁骨上、腋窝）；可能反映葡萄膜炎的红眼、流泪、畏光等表现。

• 胸部 X 线检查（CXR）: 表现不一，可见双侧肺门及纵隔淋巴结肿大、网状浸润灶；晚期可见纤维化及肺容量减少。 更多 胸部 X 线检查（CXR）

  肺部影像学所示病灶严重程度与疾病严重程度可能并不一致。

• 胸部 HRCT: 双侧肺门及纵隔淋巴结节肿大、肺间质浸润
• 肺功能检查（肺量测定、肺容量、弥散量）: 通常正常，有时可出现非特异性的弥散量下降以及阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍 更多 肺功能检查（肺量测定、肺容量、弥散量）

  对识别此病的敏感性或特异性不高，但一旦结合临床和放射影像学资料，结果可能影响治疗选择。

• 支气管镜活检: 非干酪样肉芽肿支持该诊断，但也需要通过特殊染色及临床评估排除其他肉芽肿性病变。 更多 支气管镜活检

  如果肺部受累，则活检有较高的敏感性。

职业或环境过敏原暴露（例如农民、禽鸟饲养者）、进行性呼吸困难、疲乏、体重减轻

杵状指、呼吸频率增加、下肺可闻及吸气性爆裂音

• 胸部 X 线检查（CXR）: 纤维化改变；肺容量减少，尤以上肺为著

• 胸部 CT: 肺纤维化的特征
• IgG 检查: 抗原特异性抗体滴度增加

年龄＜1 岁、咳嗽、喘息和呼吸困难；早产病史、基础心肺疾病或免疫缺陷

呼吸频率增加、使用辅助呼吸肌呼吸、肋间凹陷、喘息、爆裂音、支气管镜下可见脓性分泌物

• 胸部 X 线检查（CXR）: 严重疾病时可见肺实变及肺不张

• 病毒学: 呼吸道合胞病毒可能呈阳性 更多 病毒学

  很少有助于制定治疗策略。

• 高分辨率 CT 扫描: 小气道病变的体征

烧心、吞咽困难、反酸以及咳嗽与下垂姿势、发声、起床或进食相关提示反流性疾病；可能无症状[26]Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest. 1993 Nov;104(5):1511-7.http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)42301-3/fulltexthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8222816?tool=bestpractice.com[37]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

体格检查时无鉴别特征

• 采用两倍剂量的质子泵抑制剂 (PPI) 治疗 8 周作为尝试性治疗: 症状缓解可能需要 8 周双倍强度的 PPI 治疗，故在 8 周之前不应认为试验无效。罕见情况下，可能需要长达 3 个月才能有所改善[38]Irwin RS, Madison JM. Diagnosis and treatment of chronic cough due to gastro-esophageal reflux disease and postnasal drip syndrome. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(3):261-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12099775?tool=bestpractice.com 更多 采用两倍剂量的质子泵抑制剂 (PPI) 治疗 8 周作为尝试性治疗

  75% 的反流性疾病无临床症状，在常规检查前即可开始 PPI 经验性治疗。[26] Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest. 1993 Nov;104(5):1511-7.Full text | Abstract [37] Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60.| Abstract 治疗试验中的其他药物包括 H2 受体阻断剂、促胃肠动力药物和巴氯芬。[8] Ojoo JC, Everett CF, Mulrennan SA, et al. Management of patients with chronic cough using a clinical protocol: a prospective observational study. Cough. 2013 Jan 24;9(1):2.Full text | Abstract 

• 24 小时食道 pH 值监测: 至少 4% 的监测时间内 pH 值<4，且咳嗽与病理性酸暴露相关。 更多 24 小时食道 pH 值监测

  最敏感和特异性最高的反流性疾病相关性咳嗽检测手段。可考虑作为 PPI 尝试性治疗替代的首选检查。不过关于这一点尚存争议。[37] Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60.| Abstract  如果 PPI 尝试性治疗后症状并未缓解，但仍考虑可能为 GORD，则应进行 24 小时食道 pH 值监测。仔细评估与反流事件相关的症状对诊断的支持作用最大。[37] Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60.| Abstract 

• 食道钡餐 X 线检查: 反流 更多 食道钡餐 X 线检查

  敏感性低。

98% 的患者出现吞咽困难；未消化的清淡食物反流；频繁误吸；吞咽声响（咕噜声）；口臭；声音改变

口臭、声音改变

• 食道钡餐 X 线检查: 与食管后壁相连接的结构内有对比剂，与憩室的表现相符

• 内镜检查: 显示憩室

干咳，通常伴有咽部发痒；咳嗽可能在服用 ACEI 药物数天至数月内出现。

无特异性检查结果

• 停用 ACEI 药物: 咳嗽缓解 更多 停用 ACEI 药物

  停用 ACEI 药物后，咳嗽会在 1-12 周内缓解，通常在 1-4 周内缓解。[42] Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):169S-73.Full text | Abstract 

发热、不适感、咳嗽、咳痰、胸痛

叩诊呈浊音、呼吸音减低、存在啰音

• 胸部 X 线检查（CXR）: 肺部浸润性提示肺炎

• 白细胞计数（血液）: 通常增高但无特异性。
• 痰液革兰染色和培养: 如果在合格痰标本中（每个视野<25 个扁平鳞状上皮细胞）可见微生物及白细胞，则支持呼吸道感染的诊断

急性呼吸道感染症状缓解后，仍持续咳嗽达 3-8 周；鼻腔/鼻窦充血、流清涕、咽痛。[44]Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):138S-46.http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52842-0/fulltexthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428703?tool=bestpractice.com

为临床的排他性诊断

• 胸部 X 线检查（CXR）: 结果正常，可以排除肺炎

• 白细胞计数（血液）: 通常增高但无特异性。
• 痰液革兰染色和培养: 如果在合格痰标本中（每个视野<25 个扁平鳞状上皮细胞）可见微生物及白细胞，则支持呼吸道感染的诊断

阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐或吸气末鸡鸣样吼声；如果当地流行病学显示患病率增加，则诊断可能性增加

阵发性咳嗽可能导致结膜充血或瘀点；肺部查体通常无异常

• 鼻咽培养（如果症状出现时间＜2 周）: 阳性 更多 鼻咽培养（如果症状出现时间＜2 周）

  对存在症状的患者，除非证实其他诊断，否则应通过可用的恰当检查诊断百日咳。[44] Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):138S-46.Full text | Abstract  应对患者进行 5 天的隔离，并将病例报告给公共卫生部门。培养需使用加富培养基。

• 快速聚合酶链反应，和/或血清学检测（若症状出现>4 周）: 阳性

在高发病地区居住或旅行，与活动性结核患者亲密接触；厌食、不适感、体重减轻、发热或盗汗等病史；慢性有痰咳嗽，有时伴有咯血；免疫抑制状态，尤其是 AIDS

发热、恶病质、心动过速；胸腔积液导致胸部运动不对称和叩诊呈浊音、支气管呼吸音、爆裂音、肺浸润所致啰音、严重支气管化脓所致干啰音；可触及的胸外淋巴结肿大并不常见

• 胸部 X 线检查（CXR）: 原发性 TB：中肺野浸润；继发性肺结核：多见上肺野的浸润，伴明显的纤维化趋势及容积减少 更多 胸部 X 线检查（CXR）

  肺实质空洞钙化及肺门淋巴结肉芽肿可能支持该诊断；原发性及继发性肺结核均可伴有胸腔积液。

• 痰液革兰染色和培养: 痰液或支气管肺泡灌洗液抗酸染色（Ziehl-Neelsen 染色）阳性 更多 痰液革兰染色和培养

  培养结核分枝杆菌通常需要数周（最长达 8 周）；在培养结果明确之前往往已经作出治疗决策。

• 结核菌素皮肤试验: 阳性 更多 结核菌素皮肤试验

  皮内结核菌素试验反应阳性主要用于识别潜伏性结核，但可能不宜作为诊断活动性结核的辅助工具。

• QuantiFERON（肺结核检测）®: 阳性 更多 QuantiFERON（肺结核检测）®

  通过体外试验检测淋巴细胞对结核菌素的反应主要用于识别潜伏性结核，但可能不宜作为诊断活动性结核的辅助工具。

去流行地区（撒哈拉沙漠以南的非洲、印度次大陆、东南亚、大洋洲）旅行；干性、阵发性咳嗽，夜间频繁

多无异常；肺部查体可闻及喘鸣、干啰音、爆裂音；有些患者发展为肝脾肿大

• 血细胞技术和分类计数: 嗜酸性粒细胞增多
• 胸部 X 线检查（CXR）: 肺间质纹理增强

• 丝虫抗体水平: 升高
• 血清 IgE 水平: 升高

在诊断时，大多数患者没有由 TAA 引起的症状；最常见的首发症状是隐痛，可出现在胸部、背部、侧腹部或腹部；由牵拉或压迫左喉返神经导致的声音嘶哑；气管移位、持续性咳嗽或其他呼吸道症状（例如呼吸短促或胸痛）；由于动脉瘤对食管压迫所致的吞咽困难（罕见）；突发和灾难性咯血或呕血；神经系统功能障碍包括截瘫

除非存在气管移位，否则胸部查体一般无明显异常；存在腹部内容物的患者可能有类似于单纯腹主动脉瘤的搏动性腹部包块；上肢和下肢均存在动脉灌注差异的体征；内脏缺血证据；局灶性神经系统功能障碍；主动脉反流杂音；杂音

• 胸片: 纵隔增宽、主动脉结突起或气管移位

• 胸部螺旋 CT 三维重建: 显示动脉瘤，被显示为一段主动脉的尺寸增加
• MRI 和磁共振血管造影术: 显示动脉瘤，被显示为一段主动脉的尺寸增加

如果起病，更常见于幼儿

可能无症状或者表现为气道阻塞的体征（包括咳嗽、喘息、呼吸音减弱、呼吸困难或发热）。

• 喉镜检查/支气管镜检查: 可见异物
• 胸部 X 线检查（CXR）: 可见异物（若异物不透射线）

• 胸部 CT: 可见异物

吞咽困难、咳嗽与进食饮水相关、恐惧因进食或饮水导致噎食；可能有神经系疾病（例如卒中、多发性硬化、帕金森病）病史

神经系统疾病（例如卒中、多发性硬化、帕金森病）体征

• 胸部 X 线检查（CXR）: 持续的下肺浸润征
• 吞咽评估: 误吸 更多 吞咽评估

  应将患者转诊至语言病理学家处进行该评估。

经过全面评估已排除其他病因

通过心理治疗及行为纠正后，咳嗽缓解

• 无: 经全面评估已经排除其他病因