BMJ Best Practice

诊断步骤

患者可能表现为亚急性咳嗽，以感染后咳嗽最为常见；但是，多数病例具有自限性。[3] 对于这些病例，进行随访观察和对症治疗（需要时）已经足够。一旦咳嗽持续超过 8 周，就应行进一步的评估。[19] 现已有数个已经验证的工具可用于咳嗽评估，不过这些工具大多用于研究目的。[20]

查找病因和解除慢性咳嗽需要与患者不断沟通。针对个体慢性咳嗽患者的方案存在差异，可从就常见相关疾病的全面初始诊断性评估，到针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗，而不进行或仅进行少量的诊断工作。[8][21] 应依据症状的类型和病程、患者的意愿和能够利用的资源，来个体化地选择相应的诊治方案。采用有限的诊断性检查、治疗推定病因以及相继经验性试用治疗的性价比最高，但这些方法治愈慢性咳嗽所需的时间最长，有可能会使患者的焦虑加重。[8][22][23] 在临床实践中，诊断与治疗常同时进行。最佳诊治方案最好能由医生和患者共同制定，医生最好能够向患者说明预期诊断和试验性治疗过程所需的时间。

病史和体格检查

详细的病史采集非常重要，需要留意的因素包括：起病时间和起病时的临床表现，急性加重因素，伴随症状，是否有提示过敏性疾病的病史，完整的用药史、吸烟史、吸毒史和有毒有害物质接触史，职业史和家族史，并需注意已经采取的治疗措施及其效果。病史会显著影响医生对 4 大最常见病因（上气道咳嗽综合征 [UACS]、哮喘、胃食管反流病 [GORD]、和非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 [NAEB]）的判断。

但是，细致的体格检查却并不能提示任何慢性咳嗽常见病因，但是却能有助于在早期发现包括支气管扩张症、间质性肺疾病、肿瘤性疾病或慢性感染性肺部疾病在内的次要常见病因。

诱导痰检查是鉴别诊断的主要实验室检查方法，该方法可用于发现感染性病因。 尽管没有特定的病史和体格检查能够可靠地提示某个特定的慢性咳嗽病因，但却能够有助医生进一步选择诊断方法和诊断性治疗方案。

常见病因（哮喘、UACS、GORD 和 NAEB）相关的症状和体格检查结果，有助于医生进一步选择诊断性检查来证实病因。

除了发作性咳嗽或者咳嗽急性加重与季节、接触某种刺激物或非特异性的呼吸道刺激物（例如冷空气、香水或粉尘）相关，哮喘还可能表现为喘息、胸闷或呼吸困难。若患者既往无喘息，应考虑其他病因。[8] 可能存在症状变化、咳嗽于夜间加重或者有明确的哮喘或过敏性疾病家族史。[24] 咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为唯一症状的哮喘，见于部分患者。[9]

上气道咳嗽综合征 (UACS) 是一临床综合征，其诊断有赖于临床症状（包括频繁清喉、鼻后滴流、流鼻涕、鼻塞和打喷嚏），对治疗的反应好。[25] 引起上气道咳嗽综合征 (UACS) 的病因包括变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、感染后鼻炎、细菌性鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎、解剖学异常引起的鼻炎、鼻息肉、生理性或化学刺激物引起的鼻炎、职业性鼻炎、药物性鼻炎和妊娠期鼻炎。[25]

胃食管反流病 (GORD) 表现为烧心、吞咽困难、反酸以及伴随下垂姿势 (slouched posture) 的咳嗽。提示症状可能包括发声时咳嗽、起床时咳嗽或进食特定食物或普通饮食时咳嗽。[8] 高达 75% 的反流性疾病患者无临床症状。[26]

非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (NAEB) 一般表现为慢性干咳或咳少量痰，尽管患者可能偶有喘息，但基本无明显的哮喘症状或明确的咳嗽诱因。

停用 ACEI

ACEI 引起的咳嗽在开始 ACEI 治疗后数日或数月出现。若怀疑 ACEI 是咳嗽病因，应尽可能让患者停用该药。若停药后咳嗽缓解，则可确诊，通常可在 1-4 周（最长可达 3 月）内做出诊断。[27] 血管紧张素受体阻断剂与慢性咳嗽并无明显相关性。

胸部 X 线检查 (CXR)

在评估慢性咳嗽时，应尽早进行胸部 X 线摄影 (CXR) 检查。虽然它对最常见原因不具有诊断意义，但检查发现可迅速将评估转向更严重的原因。这些病因包括肺癌、肺纤维化、结核、支气管扩张症、肺炎、误吸和结节病。胸部 X 线摄影显示一名 COPD 患者的过度充气。过度充气是由 COPD 的肺气肿所引起，而不是由引起咳嗽症状的慢性支气管炎所致[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示一名 COPD 患者的过度充气。过度充气是由 COPD 的肺气肿所引起，而不是由引起咳嗽症状的慢性支气管炎所致图片由 Dr M. A. Sharifabadand 和 Dr J. P. Parsons 提供，他们分别来自于 SUNY at Stony Brook School of Medicine, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mineola, New York 以及 The Ohio State University Medical Center, Columbus；经许可后使用 [Citation ends].胸部 X 线摄影显示多发的粟粒样肺转移灶（箭头所指）。该原发肿瘤为甲状腺癌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示多发的粟粒样肺转移灶（箭头所指）。该原发肿瘤为甲状腺癌E. Dick, Student BMJ. 2001;9:10-12 [Citation ends].胸部 X 线摄影显示左侧肺门癌肿（箭头所指）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示左侧肺门癌肿（箭头所指）源自：E. Dick, Student BMJ. 2000; 8: 358-360 [Citation ends].胸部 X 线摄影显示形成空洞的右侧肺门癌肿（箭头所指）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示形成空洞的右侧肺门癌肿（箭头所指）E. Dick, Student BMJ. 2001;9:10-12 [Citation ends].一名支气管肺癌患者的胸部 X 线摄影显示左侧胸腔积液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名支气管肺癌患者的胸部 X 线摄影显示左侧胸腔积液源自：R. Thakkar, Student BMJ. 2001;9:458 [Citation ends].一名胺碘酮肺毒性患者的胸部 X 线摄影显示间质纤维化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名胺碘酮肺毒性患者的胸部 X 线摄影显示间质纤维化引自 Dr A. Pataka and Professor P. Argyropoulou, Aristotle University, Thessaloniki, Greece；经许可后使用 [Citation ends].胸部 X 线摄影显示肺结核伴空洞形成[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示肺结核伴空洞形成引自 Dr M. Narita, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington [Citation ends].一名粟粒性肺结核患者的胸片显示双肺多发性散在结节（其中一个被圈出）。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名粟粒性肺结核患者的胸片显示双肺多发性散在结节（其中一个被圈出）。E. Dick, Student BMJ. 2001;9:10-12 [Citation ends].胸部 X 线摄影显示一名支气管扩张症患者的轨道征，支气管腔逐渐变细的正常层次消失[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示一名支气管扩张症患者的轨道征，支气管腔逐渐变细的正常层次消失引自 Dr S.M.Bhorade, University of Chicago Medical Center；经许可后使用 [Citation ends].胸部 X 线摄影显示支气管扩张症患者的气道管腔扩张及管壁增厚[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示支气管扩张症患者的气道管腔扩张及管壁增厚引自 Dr S.M.Bhorade, University of Chicago Medical Center；经许可后使用 [Citation ends].胸部 X 线摄影显示右侧肺门以及右下叶和右上叶上段的肺部透亮度下降，与吸入性肺炎加重一致[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示右侧肺门以及右下叶和右上叶上段的肺部透亮度下降，与吸入性肺炎加重一致引自 Dr R. Kanner, University of Utah School of Medicine. [Citation ends].一名院内获得性肺炎患者的床边胸部 X 线摄影显示双肺底透亮度降低，右肺为甚[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名院内获得性肺炎患者的床边胸部 X 线摄影显示双肺底透亮度降低，右肺为甚引自 Dr F. W. Arnold, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of Louisville School of Medicine. [Citation ends].胸部 X 线摄影显示右肺上叶水平裂之上早期不明确的透亮度降低，与吸入性肺炎的早期改变一致[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示右肺上叶水平裂之上早期不明确的透亮度降低，与吸入性肺炎的早期改变一致引自 Dr R. Kanner, University of Utah School of Medicine. [Citation ends].A. 误吸前的床边站立位胸部 X 线摄影；B. 误吸发生后 1 小时的胸部 X 线摄影，显示双肺弥漫性肺泡渗出，以右下肺基底部为甚[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A. 误吸前的床边站立位胸部 X 线摄影；B. 误吸发生后 1 小时的胸部 X 线摄影，显示双肺弥漫性肺泡渗出，以右下肺基底部为甚引自 Dr S. Murgu and Dr H. Colt, University of California at Irvine Medical Center [Citation ends].胸部 X 线摄影显示结节病患者的双侧肺门淋巴结肿大[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线摄影显示结节病患者的双侧肺门淋巴结肿大引自 Dr M.P.Muthiah, Division of Pulmonary and Critical Care and Sleep Medicine, University of Tennessee [Citation ends].

诊断性检查或尝试性治疗方案选择

胸部 X 线检查之后，基于医生对病因的评估和患者的意愿，从而决定进行诊断性检查或治疗试验二者中的一种。除非病史、体格检查和胸部 X 线检查提示其他病因，否则应首先考虑 4 大常见病因（哮喘、UACS、GORD、NAEB）中的一个或多个。例如，若病史高度提示哮喘，则肺量测定法（气道阻塞测定）和利用支气管扩张剂进行变异性检测为合适的首选检查。[17] 2017 年英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 哮踹指南建议，对于可能患有哮踹的成人（17 岁及以上），应在进行肺量测定法前，首先进行呼出气一氧化氮 (FeNO) 检测，并且 FeNO 水平＞40 ppb 应视为结果阳性。[18] 其他检查包括支气管激发试验。若支气管激发试验为阴性，则应考虑非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (NAEB)。若疑诊上气道咳嗽综合征 (UACS)，则应针对缓解鼻窦炎症状和减少鼻分泌物进行治疗试验。若疑诊胃食管反流病 (GORD)，则可从治疗试验或诊断性检查中任选其一（应结合医生判断和患者意愿）。[28]

尝试性治疗

应依据临床症状，选择尝试性治疗，有时可得到诊断性检查结果的支持。必须评估患者对尝试性治疗的反应，在明确病因前，如果咳嗽缓解，则可能确定病因。部分有效可能表明患者的咳嗽是由多病因引起的。在这种情况下，可在继续部分有效的治疗方案的基础上，行进一步检查和/或增加尝试性治疗。若治疗无效，则必须对疑诊病因、治疗依从性和有效性进行重新评估。有报道称，在慢性咳嗽时，经验性尝试治疗具有高度的安慰剂效应。[29]

经验性尝试治疗方案应按顺序进行（应首先针对最可能的病因），并依据疗效来选择下一步治疗方案。此外，若开始时疑诊多个病因，可同时开展多种尝试性治疗方案，随后一旦咳嗽被控制，就按顺序停止治疗。需要考虑到如下问题：

  1. UACS：若治疗试验方案正确但治疗无效，则应行鼻窦 CT 扫描检查，并转诊至耳鼻喉科 (ENT)，尤其当已考虑其他病因的可能性并被认为非常不可能时。

  2. 哮喘或 NAEB：治疗方案正确，但治疗无效，则应细致评估患者依从性、治疗方案的抗炎效果（视情况采用 FeNO 和呼气峰流速变异度评估）、以及可引起哮喘长期控制不佳的因素，如 GORD、鼻窦疾病或持续的过敏原暴露。

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  3. GORD：给予恰当的尝试性治疗 8-12 周，但治疗无效，应促使进行证实性检查（若之前未做），仔细评估抑酸剂的疗效和/或查找有无引起长期非酸反流的因素。

进一步诊断性评估

若全面评估之后，4 大可能病因全部被排除，则应考虑下列检查：

  1. 通过胸部高分辨率 CT 来明确有无支气管扩张症（部分患者可能无咳痰）或其他结构性肺部疾病（在 CXR 上可能显示不清）。慢性化脓性肺疾病患者可有支气管扩张症的临床表现，但无相应的放射影像学证据。[32] CT 扫描也可能提示存在主动脉瘤或 Zenker 憩室。

  2. 支气管镜检查用于发现支气管内病变。

  3. 鼻窦 CT 或鼻内镜检查。

  4. 24 小时食道 pH 和/或阻抗检测，以排除无症状的 GORD。

  5. 血清铁蛋白和铁，因为缺铁与慢性咳嗽相关。[33]

此外，应考虑请呼吸科和/或耳鼻喉科医生会诊。对于还存在喘鸣、喉痉挛或声带反常运动的病例，言语病理学家尽早参与是恰当的，因为针对潜在原因的治疗同样可能加速慢性咳嗽的缓解。[34]一名支气管扩张症患者的胸部 CT 显示左肺的印戒征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名支气管扩张症患者的胸部 CT 显示左肺的印戒征引自 Dr S.M.Bhorade, University of Chicago Medical Center；经许可后使用 [Citation ends].胸部 CT 显示一名支气管扩张症患者的气道扩张、增厚以及肺野外带树芽征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 CT 显示一名支气管扩张症患者的气道扩张、增厚以及肺野外带树芽征引自 Dr S.M.Bhorade, University of Chicago Medical Center；经许可后使用 [Citation ends].胸部 CT 显示特发性肺纤维化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 CT 显示特发性肺纤维化图片由 Dr J.C. Munson, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania School of Medicine 提供 [Citation ends].一名胺碘酮肺毒性患者的胸部 CT 显示双肺不对称分布的不透明影，于肺野外带分布。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名胺碘酮肺毒性患者的胸部 CT 显示双肺不对称分布的不透明影，于肺野外带分布。图片由 Dr A. Pataka and Professor P. Argyropoulou, Aristotle University, Thessaloniki, Greece 提供 [Citation ends].胸部静脉注射造影剂增强 CT 显示左肺下叶萎陷，左下主支气管内可见一放射线无法穿透的物体，外周有气体光环包绕[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部静脉注射造影剂增强 CT 显示左肺下叶萎陷，左下主支气管内可见一放射线无法穿透的物体，外周有气体光环包绕BMJ Case Reports 2008 (doi:10.1136/bcr.06.2008.0013). Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].支气管镜检查显示支气管中段因枇杷核嵌顿而完全堵塞。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 支气管镜检查显示支气管中段因枇杷核嵌顿而完全堵塞。引自 Dr S. Murgu and Dr H. Colt, University of California at Irvine Medical Center [Citation ends].

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