BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

新发现的腹水通常需要紧急进行影像学评估，一般通过腹部超声扫描确定或除外腹水，并寻找肝硬化或恶性疾病的证据，还需要进行多普勒超声检查和诊断性腹腔穿刺。腹水患者需要接受以下并发症或急性情况的评估。

自发性细菌性腹膜炎

腹水最需重视的并发症为自发性细菌性腹膜炎。比较不同抗生素治疗方案的随机对照临床试验表明，自发性细菌性腹膜炎的住院死亡率为 10%-28%。[6][7][8][9]这与 20 世纪 80 年代约 50% 的死亡率及 90 年代 40% 的死亡率相比，已经有所降低。[10] 自发性细菌性腹膜炎属于内科急症，而继发性细菌性腹膜炎则是外科急症。自发性细菌性腹膜炎是指在没有明确腹腔内感染源的情况下，原本无菌的腹水发生感染。早期阶段症状轻微或没有症状，最为常见的特征性症状是腹痛和发热。诊断性腹穿对于确定腹水的性质最重要，可以帮助明确病因，以确定腹水是否存在感染。[11] 所有肝硬化患者和腹水患者在入院时和存在以下任何状况的已入院腹水患者均应接受诊断性腹穿：

  • 腹痛

  • 呕吐

  • 腹泻

  • 肠梗阻或反跳痛

  • 感染的全身性症状，例如发热、休克或白细胞增多

  • 肝性脑病

  • 肾功能损害。

腹水的常规检测包括细胞计数和分类计数、白蛋白浓度、总蛋白浓度以及使用血培养瓶进行培养。多形核白细胞 (polymorphonuclear, PMN) 计数>250/mm^3提示自发性细菌性腹膜炎的诊断，需紧急进行抗生素治疗。PMN 计数过高伴乳酸脱氢酶升高、腹水革兰染色阳性或腹水培养出多种不同的病原体，提示穿孔性腹膜炎（继发性细菌性腹膜炎），且需要外科急诊手术。除抗生素之外，治疗应包括经静脉给予白蛋白，以防止肝肾综合征。

血性腹水

血性腹水可能与内部创伤有关，肝细胞肝癌伴腹水的患者出现血性腹水的几率高达50%。大量急性血性腹水可由腹膜内静脉曲张破裂导致，是一种不寻常的并发症，需要立即手术处理。患者可表现为突发腹痛、腹水量迅速增加、红细胞压积显著降低。肝细胞肝癌的患者出现急性血性腹水时可能需要介入导管动脉栓塞处理。[12]

难治性腹水

难治性腹水患者（最大剂量利尿剂仍不足以控制腹水或者由于利尿治疗导致不能接受的不良反应/并发症）可以通过穿刺大量释放腹水 (large-volume paracentesis, LVP) 和补充白蛋白或经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPSS) 进行治疗。出现难治性腹水后的短期生存情况较差。因此，这些患者均应考虑肝移植。

肝性脑病

出现腹水的肝硬化患者容易进展为肝性脑病。初始症状和体征可能非常轻微，可表现为笔迹改变、睡眠模式改变、思维混乱、昏迷。及时发现并使用乳果糖和利福昔明治疗可以预防吸入性肺炎等潜在致死性并发症。肝性脑病的潜在诱因包括低钾血症、消化道出血、脓毒症等，应注意监测且及时纠正。

肝肾综合征

腹水患者出现肾功能恶化应考虑到肝肾综合征的可能性，需要紧急处理。肝硬化患者出现尿量减少和/或血清肌酐升高提示可能为肝肾综合征。患有自发性细菌性腹膜炎和酒精性肝炎的患者也有进展为肝肾综合征的倾向。可能需要静脉输注白蛋白联合米多君和生长抑素。对于自发性细菌性腹膜炎的患者，必需治疗其潜在病因。

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