BMJ Best Practice

治疗步骤

先兆子痫管理基于疾病的严重程度和进展情况。主要治疗包括监测、决定分娩日期和方式、降血压 (BP)、控制癫痫发作和产后液体管理。孕产妇死亡的主要原因是脑血管意外和肺水肿；因此无论是否存在其他并发症（例如子痫或 HELLP 综合征），降血压和产后液体管理是最重要的治疗方法。HELLP 综合征是重度子痫前期的一种亚型，以溶血 (H)、肝酶升高 (EL)、低血小板 (LP) 为特征。

治疗应当在三级医疗环境中或请有处理高危妊娠经验的产科／妇科医生会诊。[1] 不同国家之间的治疗不同；然而，基本的治疗原则相同。

住院

所有妇女，无论疾病严重程度如何，都应当住院接受治疗。[1][3][2] 然而，对于控制良好的轻至中度病例，可以考虑门诊治疗，但需要在日间病房或类似场所实施密切的门诊监测。[1][3][34]

住院后，需要进一步评估。应当定期监测血压水平是否升高，是否需要干预以及对治疗的反应；然而，有关监测频率方面的指南很少。最好是在病房每日至少 4 次监测，或在重症监护病房持续监测。[3]

分娩计划

子痫前期的最终治疗方法是终止妊娠；然而，这不一定总是能够立即实施。此外，即使在分娩后，疾病完全缓解可能也需要几天。只有全面评估母亲和婴儿的风险和收益后才能决定是否终止妊娠。对于婴儿的主要风险是早产，是新生儿发病和死亡的一个原因。[3] 在即刻分娩情况下，新生儿医护费用也会大幅上涨。[43]

如果认为患者病情稳定（例如不存在癫痫发作，血压控制良好），通常采取保守方法，根据孕龄决定何时终止妊娠。[3][1][34]

  • ＜32 孕周：延长妊娠时间有益于胎儿，只要孕妇和胎儿评估令人满意。在孕妇或胎儿情况亟需终止妊娠前，抗高血压治疗平均可使用 15 天。[3] 采用这种方案时，需要在院内仔细监测孕妇和胎儿状况。[44] 建议在 34 孕周前使用产前皮质类固醇，促进胎儿肺成熟。[3]

  • 在第 32 至 36 孕周：可指导治疗的证据有限，因此应当根据具体情况决定。一项研究在妊娠 34 至 37 周非重度子痫前期妇女中比较了立即分娩与期待治疗。[45] 延迟分娩对孕产妇并发症的发生并没有显著影响，但提前分娩可增加婴儿呼吸窘迫综合征的发生。[45] 这表明，若产妇临床情况稳定，可在监测下继续妊娠，最长到 37 周。但是，当将这些结果与另一项随机临床试验相结合时发现，计划提前分娩可降低产妇在达到妊娠 34 周后的发病率和死亡率，不过作者承认数据有限。[46] 若母亲疾病的严重程度有所增加，则需要立即分娩。为了减少呼吸窘迫综合征，建议在妊娠达 34 周前，于产前使用皮质类固醇以促胎儿肺成熟。[3] 在第 34 至 36 周给予产前皮质类固醇，可能有益，但受益不明确，应当根据具体的病例决定。[3]

  • ＞36 孕周：终止妊娠是最合理的方法。

如果认为患者病情不稳定（即，存在癫痫发作、未得到控制的高血压），在考虑分娩前，应对患者进行硫酸镁和降压治疗。[2] 应在患者稳定后考虑分娩，因为不稳定患者仓促分娩可能有危险。

分娩的方式取决于孕龄，应当根据患者的具体情况决定。[3][1][34]

  • ＜32 孕周：剖宫产是最佳分娩方式，因为尝试经阴道分娩可能失败、导致严重的胎儿并发症或者对病重孕妇造成危险。

  • 32 至 36 孕周：应当根据具体情况决定。

  • ＞36 孕周：应当尝试阴道分娩，除非孕妇状态不允许。

如果实施剖宫产，在孕妇能够耐受并且没有凝血障碍的情况下，首选局部麻醉。如使用全身麻醉，应当谨慎，以预防对插管和拔管的高血压反应以及喉水肿风险。[47]

高血压的管理

如果收缩压≥160 mmHg 和／或舒张压≥110 mmHg，应当开始降压治疗。[1] 口服单一降压药对大多数病例有效，但有些妇女可能需要联合治疗，使用两种不同的抗高血压药物或静脉治疗，取决于临床情况。如果在开始治疗后 1 小时内不能充分降低血压，应当再次给予 1 剂，联合用药，或开始静脉注射给药方案。不需要将血压降得太快或太低；目的是阻止血压上升，将血压逐步降到收缩压＜150 mmHg 和舒张压＜100 mmHg。

拉贝洛尔被认为是首选抗高血压药物，[3][1][48][2] 且作为单药治疗时，在 80% 的患者中有效。[6] 它能安全有效地治疗子痫前期；但是，应当避免用于加勒比黑人妇女，因为她们对 β 受体阻滞剂的反应不佳，也应当避免用于患有哮喘或其他任何使用禁忌症的妇女。[1]

如果重度高血压对口服拉贝洛尔无反应，那么口服硝苯地平可能与静脉用拉贝洛尔一样有效。[49] 如需要，硝苯地平还可与拉贝洛尔或甲基多巴安全地联合使用。在极端情况下，可把拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴联合使用。

肼屈嗪广泛用于治疗重度妊娠期高血压；然而，它能使血压急剧下降，使用时应同时扩容。可以少量多次给药；然而，认为拉贝洛尔是首选药物。[3][1]

子痫的治疗

硫酸镁是子痫妇女的首选治疗。[3][1][2] 一些临床试验证明，肌内注射或静脉给药的疗效相同。[50] 美国建议使用较高剂量；然而，这没有随机试验证明有额外的益处，但观察性研究支持这一点。[3] 虽然癫痫发作很可怕，但大多数妇女无需治疗即可恢复，大多数不会再次惊厥，也没有方法预防将来的癫痫发作。 重症监护病房中，癫痫发作后的重度子痫前期患者[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 重症监护病房中，癫痫发作后的重度子痫前期患者来自 Dr James J. Walker 的个人收集；经获准使用 [Citation ends].

如果使用低剂量方案，仅当患者有肾损害时需要监测血清镁水平。[3] 如果使用高剂量方案，应当在给药后 6 小时检查血清镁水平，然后根据需要检查。治疗浓度是 4 至 7 mEq/L（4.8 至 8.4 mg/dL）。[1] 一旦浓度达到 10 mEq/L，可能发生呼吸抑制，膝反射可能消失；然而，可以使用葡萄糖酸钙逆转这些作用。

尽管硫酸镁有益于已经发生的癫痫发作，但预防癫痫发作的作用尚不确定。[50] 在美国，推荐在所有重度子痫前期女性中使用。[1] 在其他国家，包括英国，建议使用更有针对性的方法，允许医生根据患者的具体危险因素（例如存在未得到控制的高血压、蛋白尿 ≥5 g/24 小时、孕妇状况恶化）实施个体判断。[3]

产后管理

分娩后需要继续控制高血压和癫痫发作，直到明显恢复。在这个阶段，产妇的主要风险是体液潴留。虽然美国建议使用有创性血液动力学监测，[1] 在英国，指南是基于 80 mL/h 的限液方案。[3] 使用这个方案没有发生因肺水肿导致的死亡，且入住重症监护病房的患者减少。[6][21] 应当使用液体出入量表记录产妇的液体情况。只要尿液正常，静脉输液应当限制到 80 mL/小时，直到患者自由饮水。不需要治疗尿排出量低，除非经过仔细考虑并且在严格监护下，否则不应当给予液体冲击。只要心血管情况稳定，有充足的尿排出量，氧饱和度得到维持，就无需有创性监测。[3]

如果怀疑分娩期间，尤其是剖宫产期间液体给药导致的体液潴留，建议审慎使用利尿剂。[3]

中心静脉置管的动画演示

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