BMJ Best Practice

诊断步骤

受累的 3 个主要关节包括膝关节、踝关节和肘部的肱桡关节。检查应针对关节。影响剥脱性骨软骨炎患者管理的最关键因素是剥脱性骨软骨炎碎片的表观稳定性或不稳定性。

病史

大多数剥脱性骨软骨炎患者为青少年或年轻成年运动员。外伤性损伤可能与疼痛发作相关或不相关。如果存在外伤史时，则应询问有关损伤类型的特定问题。

症状

可能出现关节隐痛。活动增加（即，参与体育活动）时疼痛可能加重。

膝关节临床评估

  • 症状：爬楼梯或者上坡跑或下坡跑会对剥脱性骨软骨炎部位施加更多力，可能会进一步加重疼痛。 关节交锁、粘滞感及反复渗出等力学症状可能提示关节内游离体或剥脱性骨软骨炎病变不稳定。

  • 步态：患者走动时可能会采取保护患肢的防痛步态。 他们走动时可能会采取外旋步态，试图将内侧股骨髁外侧面产生的压力从内侧胫骨棘上卸下来。

  • 肿胀：可能会出现渗出，且渗出可能会随着冲击触诊法而增加。

  • 威尔逊氏试验：可能呈阳性，代表典型部位（内侧股骨髁的外侧面）病变。 威尔逊氏试验的操作方式为，将膝关节屈曲至 90 度，并向内旋转胫骨。 然后缓慢伸展膝关节。 屈曲 30 度时疼痛恶化（通过外旋胫骨可得以缓解），表示试验呈阳性。 但该试验的敏感性和特异性相当低。

  • 直接触诊：应直接触诊关节线和股骨髁，以帮助区分半月板病变和骨软骨病变。 关节线疼痛更可能代表半月板病变，而股骨髁沿线触痛则可能代表骨软骨缺损。

  • 关节活动度 (ROM) 丧失：大量渗出或关节内游离体可能会导致无法活动，尤其是终末端伸展。

  • 四头肌萎缩：这可能与慢性损伤一起出现。

踝关节的临床评估

  • 症状：可能出现关节交锁、粘滞感及反复渗出等力学症状，提示不稳定的剥脱性骨软骨炎或关节内游离体。

  • 步态：患者可能有防痛步态。

  • 肿胀：可能会出现踝关节渗出液，在关节的后内侧和前外侧面最容易增加。

  • 直接触诊：踝关节背屈至最大程度，触诊距骨穹窿后内侧面时可能会有触痛。踝关节跖屈至最大程度，触诊距骨穹窿前外侧面时可能会有触痛。

肘关节临床评估

  • 症状：患者可能会主诉肘关节外侧面（尤其是肱骨小头）疼痛和触痛。

  • 肿胀：可能会出现渗出。

  • 触诊：旋前及旋后时可能会引出捻发音。诊肱骨小头时可能出现触痛。

  • 活动度丧失：可证明经常无法活动，尤其是伸展。

  • 主动肱桡关节抗压试验可能呈阳性。 旋前及旋后时对肘关节施加外翻力可能会引起该情况。

X 线平片

膝关节位应包括：

  • 双侧膝关节的站立前后位剥脱性骨软骨炎的屈曲位[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 剥脱性骨软骨炎的屈曲位由医学博士 H. Chambers 提供 [Citation ends].股骨髁部大型骨软骨炎病变的术前 X 线检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 股骨髁部大型骨软骨炎病变的术前 X 线检查由医学博士 H. Chambers 提供 [Citation ends].

  • 屈曲 30 度时的外侧位

  • 髌股关节 Merchant 位或地平线位

  • 切线位或后前 (PA) 屈曲位。

  • 应特别注意内侧股骨髁的后外侧面，其在切迹位或 PA 屈曲位时通常可以得到最好的观察

  • 应通过下肢全长 X 线片评估下肢对位情况。如果存在力线不良且承重线穿过受累间室，一些骨科医师将会考虑截骨术以减少受累间室的负荷。[3]

踝关节位应包括：

  • 前后位

  • 侧位

  • 踝穴位。

  • 提踵位可显示后外侧或后内侧缺损。

肘关节位应包括：

  • 前后位

  • 侧位

  • 内外斜位。

进一步影像学检查

所有患者均应先通过临床检查和 X 线平片进行评估。总的来说，如果怀疑有软组织损伤（扭伤和拉伤），最好用磁共振成像 (MRI) 进行评估；而细小的骨损伤则最好用计算机体层成像 (CT) 进行观察。在骨科会诊后可选择进一步的诊断性检查。

CT

该方式在识别关节内游离体时非常有用。骨骼与软组织的鲜明对比以及获得优质断层成像的能力使得 CT 成为识别陷入关节凹处和滑膜皱襞中的游离体的良好工具。获得轴位、冠状位和矢状位图像的能力进一步增强了其在识别骨软骨损伤中的效用。其在有关节渗出时尤其有用。如果没有渗出，则可以进行关节造影以评估软骨面。

核磁共振成像 (MRI)

可直视轴向平面、冠状平面及矢状平面下的软骨面。经证明，MRI 已是识别骨软骨病变的有效非创伤性机制。[23][24][25] 其有助于描绘病变的稳定性以及病变和游离体的位置和数量。在可用研究中，MRI 相较于关节镜检查，在确定软骨损伤程度方面的敏感性范围为 33%-96%，且通常低估病变范围和程度。[26] 青少年剥脱性骨软骨炎的 MRI 成像方案通常具有中心特异性。 理想情况下，方案应包括软骨敏感序列和体液敏感序列。 重点关注局部骨髓水肿数量、病变位置和大小以及骨软骨碎片的稳定性。

对比关节镜检查结果和 MRI 结果已被用于对剥脱性骨软骨炎的严重程度进行分类，因此可以预测剥脱性骨软骨炎碎片的稳定性。[27][28]

  • I 期

    • 关节镜检查结果：软骨不规则且软骨软化。无裂缝。无可确定碎片。

    • MRI 结果：无断裂，但关节软骨增厚。

  • II 期

    • 关节镜检查结果：关节软骨受到破坏但不可移位。

    • MRI 结果：关节软骨损害，碎片后低信号缘提示纤维附着。

  • III 期

    • 关节镜检查结果：可确定的碎片、可移位，但仍有部分附着软骨（例如，皮瓣病变）。

    • MRI 结果：关节软骨损害，碎片后面高 T2 信号改变表示病变后存在积液。

  • IV 期

    • 关节镜检查结果：游离体和关节面缺损。

    • MRI 结果：游离体和关节面缺损。

通过将高信号 T2 线（III 期）解释为不稳定性的预测指标（只有当 T1 加权像上软骨有缺损时），可将 MRI 对剥脱性骨软骨炎病变的分期准确性从 45% 提高至 85%。[29]术前前后位核磁共振成像 (MRI)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 术前前后位核磁共振成像 (MRI)由医学博士 H. Chambers 提供 [Citation ends].术前侧位磁共振成像 (MRI)，无关节软骨受累[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 术前侧位磁共振成像 (MRI)，无关节软骨受累由医学博士 H. Chambers 提供 [Citation ends].

MR 关节 X 线摄影

可提供有关关节面的其他信息。如果没有大量关节渗出，则可以在关节内注入造影剂。这有助于提高 MRI 在诊断细微软骨缺损和确定骨软骨病变稳定性的准确性。静脉给予钆（之后由滑膜分泌排出）可增强骨水肿和骨软骨病变的可视化程度。[30][31] MR 关节造影在肘部尤其有用，因为可以发现软骨游离体。

诊断性关节镜检查

仍然是最具有特异性和敏感性的试验，但其是一种创伤性操作，鉴于有很多可用的先进非创伤性成像技术，首次诊断时应限制其作用。

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