BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

主要的危险因素包括异基因干细胞移植、长期重度中性粒细胞减少（＞10 天）、免疫抑制疗法、慢性肉芽肿性疾病 (CGD)、急性白血病、再生障碍性贫血和因侵袭性曲霉菌病而进行的实体器官移植以及存在与曲霉球有关的先已存在的空洞。

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胸膜炎性胸痛

侵袭性曲霉菌病 (IA)：肺周围损伤常可导致出现此症状。对于有胸膜痛的持续性中性粒细胞减少的患者或干细胞受者，应高度怀疑其有患 IA 的可能。

胸膜摩擦音

若高风险患者中出现胸膜摩擦音，则高度提示其患有侵袭性曲霉菌病。

鼻腔溃疡

侵袭性曲霉菌病：可出现有焦痂或麻醉区域的溃疡。

皮疹

侵袭性曲霉菌病：最常见于免疫功能受损患者，表现为迅速增多的红斑、有轻度触痛的、凸起的皮损，单个或多个伴有中央坏死、常为溃疡的（坏疽性脓疮）皮疹。它们常可出现于播散性疾病或外伤后局部侵袭的情况下。偶尔会出现烧伤或手术创口被曲霉菌属感染的现象。

其他诊断因素

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咳嗽

侵袭性曲霉菌病：咳嗽通常为非排痰性、轻到中度且常常不出现该症状。在肺的移植排斥反应中可表现有咳嗽症状。

曲霉球：在这类患者中较少出现有咳嗽症状。如果出现，也为非排痰性咳嗽。

头痛

侵袭性曲霉菌病：可能与鼻窦或颅内疾病有关。

发热

侵袭性曲霉菌病 (IA)：此症状具有非特异性，但提示系统性病变。可对中性粒细胞减少患者提示存在 IA，尤其可对用广谱抗生素治疗后发热还持续存在的患者提示有 IA。

曲霉球：较少出现发热症状，但出现于继发于细菌感染的患者。

充血或鼻窦触痛

侵袭性曲霉菌病：可能出现于有侵袭性鼻窦疾病的患者。

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咯血

侵袭性曲霉菌病：通常不存在。若患者出现咯血症状，则可提示其有肺损伤症状，且损伤正向邻近血管内侵蚀。可出现重度咯血症状，特别可见于化疗后中性粒细胞恢复的患者。

曲霉球：有些患者可出现轻度咯血症状，仅少数患者会出现重度咯血症状。

呼吸困难

侵袭性曲霉菌病：通常不出现。如果出现此症状，则提示存在有广泛性肺损伤。可见于肺移植排斥反应。

面部疼痛

侵袭性曲霉菌病：伴或不伴窦道引流的上颌骨或额窦疼痛。

癫痫发作

侵袭性曲霉菌病：提示有颅内占位性病变。

精神状态改变

侵袭性曲霉菌病：提示有颅内占位性病变。

颅神经麻痹

侵袭性曲霉菌病：提示有颅内占位性病变。

不适感

曲霉球患者较少出现不适感。

体重减轻

曲霉球患者较少出现体重减轻症状。

危险因素

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异基因干细胞移植

植入前期的中性粒细胞减少和植入后期的 T 淋巴细胞功能损伤是侵袭性曲霉菌病 (IA) 的初级危险因素。非亲缘供者干细胞、HLA 错配的同种异体和脐带干细胞移植以及移植物抗宿主病 (GVHD) 可引起免疫重建不良或延迟，因此具有最大的 IA 患病风险。[21] 对生长因子的应用可减少植入前期的中性粒细胞减少的持续时间，并从而减少其间的风险。

植入后、GVHD 和应用皮质类固醇和/或单克隆抗体治疗 GVHD 的方法都已成为最常见的风险。[22][23] 对于这些表现有鼻窦或肺相关症状的患者，应高度怀疑其患有 IA。

有 T 细胞消耗或 CD34 选择的干细胞移植也具有较高的引起 IA 的风险。年龄的增长、植入延迟和病毒感染（如 CMV 疾病）都可大大增加此类患者的患病风险。[21][23]

长期重度中性粒细胞减少（＞10 天）

由于中性粒细胞 (PMN) 具有可抵抗分生孢子和菌丝的重要吞噬防御机制，因此在持续 10 天或更长时间的循环中，PMN 数量减少至＜100/μL (0.1 x 10^9/L) 可显著增加侵袭性曲霉菌病 (IA) 的患病风险。[24] 当中性粒细胞 (PMN) 的绝对计数为 100 至 500/μL（0.1 至 0.5 x 10^9/L）或中性粒细胞减少的持续时间较短时，患病风险为低至中度。高风险的患病情况包括：急性髓性白血病 (AML)、急性淋巴细胞白血病和较为少见的淋巴瘤。在进行 AML 诱导化疗期间，较常出现长期中性粒细胞减少和发热症状；若患者表现有鼻窦-肺症状或体征、皮肤损害或 CNS 相关症状，则应高度怀疑其有患 IA 的可能。当患者骨髓康复或中性粒细胞计数恢复至正常时，其患病风险可迅速减低。

免疫抑制疗法

使用高剂量的皮质类固醇、钙调神经磷酸酶抑制剂、抗淋巴细胞免疫球蛋白制剂、TNF-α 抑制剂和细胞毒性药物来治疗恶性肿瘤、移植和自身免疫性疾病（例如：韦格纳肉芽肿病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、SLE、风湿性关节炎）可增加侵袭性曲霉菌病的患病风险，特别是在联合使用这些药物时。[25][26]

慢性肉芽肿性疾病 (chronic granulomatous disease, CGD)

这种罕见的遗传病以重度、复发性或顽固性细菌和真菌感染为特征。侵袭性曲霉菌病 (invasive aspergillosis, IA) 是最重要的感染性死亡病因。CGD 中常见有真菌感染，其发生机率为每年 0.1%。如果无典型危险因素的患者患有 IA，则应对其进行 CGD 评估。[27][28][29]

实体器官移植 (lid organ transplantation, SOT)

在 SOT 中，肺移植受者的患病风险最高；并具有较高的致死率 (68%)。在其他 SOT 中，心脏移植的侵袭性曲霉菌病发病率为 5%，肝脏移植为 2%，小肠为 2%，肾移植为 1%；死亡率为 65-90%。[30][31]

肺移植的危险因素包括单肺移植和移植前曲霉菌属定植病史。[30][31] 在心脏移植受者中，风险包括二次手术和移植术后血液透析。[32][33] 在肝脏移植中，再移植和肾功能不全都是可导致疾病发生的危险因素。[34]

高剂量皮质类固醇、移植失败、血液透析和强有力的免疫抑制方案者是肾移植的主要风险。由巨细胞病毒导致的感染/疾病是所有器官移植类型中的重要危险因素。[30][31][35]

急性白血病

在对急性白血病进行诱导化疗后，患者会出现严重的长期中性粒细胞减少。存在/持续的中性粒细胞减少是重要的危险因素。对于有先前发作的中性粒细胞减少或难治性白血病史的患者，其为高危患者群。与急性髓性白血病相比，急性淋巴细胞白血病的患病风险较低。

再生障碍性贫血

存在全血细胞减少（主要为中性粒细胞减少）是侵袭性曲霉菌病的诱发因素。

已存在的空洞（曲霉球）

曲霉球通常发生于空洞内，且常继发于结核病。[36] 其他可引发曲霉球的空洞性疾病包括结节病、支气管扩张症、支气管囊肿和大疱、强直性脊柱炎、肿瘤和肺梗死。偶尔会出现由其他真菌感染导致的腔内曲霉球菌球。[36][37][38][39][40] 对于 AIDS 患者，曲霉球可于肺孢子虫肺炎发生后形成。[41]

弱 查看所有

晚期慢性肺疾病

重度 COPD 患者患侵袭性曲霉菌病 (IA) 的风险似乎有所增加，特别是对于长期应用皮质类固醇进行治疗的患者。COPD 是 1% 的 IA 患者的潜在性疾病。曲霉菌属常见于 COPD 患者的气道，从而难以将定植与感染相鉴别。在对这类患者延误诊断/治疗的情况下，其可出现较高的死亡率。[42][43]

原发性免疫缺陷

对于有高 IgE 综合征和复发性感染（Job 综合征）的患者，其肺空洞（肺囊肿）将被曲霉菌属定植并引起局部侵袭，同时也可出现较为少见的播散性感染现象。其他原发性吞噬细胞障碍、T 细胞障碍和线粒体障碍很少与侵袭性曲霉菌病 (IA) 相关。重度联合免疫缺陷、MELAS（线粒体肌病、脑病、乳酸性酸中毒和卒中）综合征和皮尔森综合征 (Pearson's syndrome) 也很少与 IA 相关。[29]

HIV 感染

对于有晚期 HIV 感染的侵袭性曲霉菌病 (IA) 患者，常出现 CD4 计数为 100/μL 或更低，且通常预后较差。应用高效抗逆转录病毒疗法可有效减少 IA 的发病率。许多 IA 患者有并发的中性粒细胞减少症或同时使用皮质类固醇的情况。AIDS 患者的 IA 发病率较低的原因目前尚不明确。[44][45][46][47]

糖尿病

患者可能易患侵袭性曲霉菌病。[31]

囊性纤维化

患者可能易患侵袭性曲霉菌病。[31]

重度烧伤

患者可能易患侵袭性曲霉菌病。[31]

营养不良

患者可能易患侵袭性曲霉菌病。[31]

多发性骨髓瘤

即使在无中性粒细胞减少的情况下，此病患者也有发生侵袭性曲霉菌病的风险。[21]

免疫功能正常的患者

在极少数情况下，侵袭性曲霉菌病可发生于医院内被认为免疫功能正常的 ICU 患者。[48]

年龄 > 55 岁

年龄较大是侵袭性曲霉菌病的患病风险。

吸烟

烟草和/或吸食大麻与侵袭性曲霉菌病的患病风险有较高的密切相关性。

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