BMJ Best Practice

诊断步骤

在 FUO 病程中，规律进行临床评估可以得到新的发现。例如，新发皮疹或皮肤病变的出现会影响/改变诊断方法。[4]

病史

在大量的诊断性检查之前，应核实是否发热，记录发热类型。经典发热类型在诊断方面很少有用，除非是在疟疾中见到的间日疟或四日疟。[11] 在出现急剧波动性发热但不出现心率增加或出汗的患者中，应考虑伪热。近期到热带传染病地区居住或旅行提示可能为结核病、疟疾、肝炎、伤寒、寄生虫感染、落基山斑疹热或者莱姆病。[12] 与宠物或其他动物接触的患者存在某些疾病（例如土拉菌病、布氏菌病或鹦鹉病）的风险。盗汗是一种非特异性主诉，但可能与结核病、自身免疫性疾病和血液恶性肿瘤有关。经证实的体重减轻在评估患者是否有恶性肿瘤、结核病、HIV 感染或内分泌疾病时可能有用。小腿肿胀、疼痛或发红病史则提示可能是深静脉血栓形成。

查体

心脏听诊是检测细菌性心内膜炎新杂音的重要方法。对肺部听诊可能发现异常呼吸音，从而提示急性或慢性肺疾病。相对心动过缓也被称为脉搏温度分解，可能是病因的线索，通常出现在伤寒和 Q 热中。肝脾肿大常见于与 FUO 有关的多种疾病中，包括恶性肿瘤和自身免疫性疾病。腹部压痛可能与腹腔内感染或炎症性肠道疾病有关。应仔细寻找是否存在可触及的淋巴结，其可能提示感染性病因或血液系统恶性肿瘤病因。仔细评估头部和颈部以寻找慢性感染的迹象，例如鼻窦炎或口腔病变，例如溃疡，与多种自身免疫性疾病或恶性肿瘤有关。炎症或关节感染可能与感染性或自身免疫性疾病有关。皮疹或皮肤病变可能与多个 FUO 病因有关，包括系统性红斑狼疮 (SLE)、结节病、HIV 和 EB 病毒感染。

初步检查

基础实验室检查适用于所有患者的初始评估，包括全血细胞计数及分类计数、尿素/肌酐、肝功能测试、红细胞沉降率以及尿液和血液培养。所有患者的初始检测均需包括结核病的皮肤测试和胸部 X 线片。任何实验室或临床结果异常应指导后续实验室检查，包括从受累区域获得样本进行培养。如果发现一处皮疹或一个可触及的淋巴结，在开始更先进、更昂贵的检查之前，应该做一个定向活检。[13] 磁共振成像 (MRI) 适用于在骨髓炎初始检查时，与基础实验室病情检查同时使用。[14]

进一步检查

进一步检查应该是针对发现的问题，并基于重复的临床检查或作为对异常基础检查结果的随访。如果初始的临床和基础实验室评估未能找出病因，那么大多数机构推荐口服和静脉用造影剂进行腹部和盆腔计算机体层成像 (CT) 检查。一些研究显示，在初始基础诊断性检查后，在对 FUO 患者的评估中，腹部和盆腔 CT 检查具有最高的诊断检出率。[15] 应进行血清学检查以排除胶原血管病，例如类风湿性关节炎、SLE、风湿性多肌痛和成人发作型斯蒂尔病。

如果依然难以确诊，根据以前的发现和临床怀疑，进一步的检查可能包括：核成像、骨髓和肝活检、内镜检查、静脉多普勒成像、MRI、其他侵入性检查或非侵入性诊断方法。[16] CT 扫描未发现可疑的感染灶或恶性肿瘤时，应使用核素影像学检查。当临床可疑，或在广泛评估后仍不能明确发热原因时，应进行引导下活检。内镜检查在判断炎症性肠病或结节病时非常有用。静脉多普勒可诊断静脉血栓是否为发热源。[17] 对于其他检查不能发现的疾病，或诊断模棱两可时，应使用 MRI 获得更多信息。[14] 在需要活检确认（但不能进行侵入性 X 线照相术）或作为一种治疗性干预手段去治疗基础疾病时，适用剖腹手术或腹腔镜手术。[18]

评估的深度和侵入程度应根据患者的病情严重程度而定。对于一般状况良好的患者，诊断可能比较缓慢，因为发热往往在评估过程中就已经消退了。

检查结果阴性

约 20% 的 FUO 患者没有确诊。[13] 然而预后通常是有利的；大多数患者在 4 周或更长时间后自发痊愈。[13] 所有患者应进行监测，直至确诊或发热自发消退。

对于常规诊断性检查不成功的 FUO 患者，应考虑将氟代脱氧葡萄糖-电子发射计算机断层显像作为首选诊断性检查工具之一。[19]

经验性治疗与治疗试验

对于大多数 FUO 病例，只要可能，在确诊前都不需要治疗。[16][20] 一般不主张进行试验性治疗（例如，抗生素或皮质类固醇）以确诊，除非怀疑巨细胞动脉炎或者患者的免疫功能低下或中性粒细胞减少。[10] 有时使用一种非甾体抗炎药 (NSAID) 进行诊断性治疗，可能暂时缓解发热，但很少能用于诊断。继发于恶性肿瘤或自身免疫性疾病的发热比继发于感染的发热更容易对非类固醇抗炎药试验作出反应。

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