BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是减轻症状的严重程度以及改善生活质量。尽管常使用药物治疗 IBS，对于所使用的大部分药物，缺乏高质量的疗效证据。多个因素导致了这一情况，包括缺少设计良好的大型试验以及安慰剂组的有力表现。[26]

生活方式与饮食调整

对所有的患者而言，建立一个有效的治疗性的医患关系，并向他们提供教育与安慰。初始治疗应该尽量保守，包括讨论改变生活方式从而可能减轻应激反应。可能的刺激性食物，如咖啡因、乳糖或果糖可能需要从食谱中剔除。通过日记来进行症状监测有助于鉴别出参与发病的物质或因素。肠道益生菌治疗可以考虑。[27] 有多种菌株可供选择，不同的益生菌对肠道功能的作用可能不同。一种菌株——婴儿双歧杆菌显示出改善 IBS 症状的效果，且目前较其他益生菌是优先选择。[28]证据 A 它已经被证实通过改变肠道菌群，从而使得血单核细胞的抗炎与促炎细胞因子比例正常化，提示这一微生物在 IBS 患者的治疗中扮演了免疫调节的角色。[29] 可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇（以下简称FODMAPs）属于难吸收的短链碳水化合物，在IBS患者中有引起症状的倾向。低FODMAPs的饮食已经显示出改善多个症状的疗效，包括腹泻、肠胀气、腹胀和腹痛。[30][31][32][33][34][35]这种饮食方式很受欢迎，而且可以通过多种线上资源获得。尚不清楚其是否优于稍传统的饮食。它可使微生物群发生有利的变化，明显减少组胺释放，而组胺在一些患者中是诱因。[36][37] 对于 FODMAP 食谱的医从性可能是个问题。

腹泻和便秘

如果患者有便秘、或便秘和腹泻交替，则常推荐应用膳食纤维。证据显示，服用卵叶车前（ispaghula，一种膨松剂，有多种专利制剂），睡前一杯液体送服可有助于缓解便秘症状。一项 Meta 分析显示，可溶性膳食纤维比不可溶性膳食纤维更有效。[38] 如果添加膳食纤维仍不足以缓解，可加用乳果糖或聚乙二醇。乳果糖在部分患者中可引起腹胀。以便秘为主的 IBS 患者如果无法耐受泻药的治疗，或者粪便软化剂无效，则需使用鲁比前列酮（lubiprostone）。[39][40]证据 B 当泻药效果欠佳时，另一备选为利那洛肽（linaclotide），它安全性尚可且对便秘的IBS患者可能有效。[26][41][42]美国胃肠病学会 (American Gastroenterology Association, AGA) 指出，对于许多类型的 IBS，利那洛肽 (linaclotide) 是唯一的治疗药物，AGA 可能将该建议作为强烈推荐建议。[26] 美国食品药品监督管理局 (FDA) 也已批准将普卡那肽用于治疗伴有便秘的 IBS。一项系统评价发现，利那洛肽和普卡那肽在治疗伴有便秘的 IBS 方面的疗效和耐受性相似。[43]

对于腹泻的患者而言，洛哌丁胺可在排稀便后服用。如果患者曾行胆囊切除术，那么这一亚组的患者用考来烯胺 (colestyramine) 的效果可能更好。如果患者仍有症状，应用阿洛司琼（alosetron，一种 5-HT3 受体拮抗剂）可能会有益处，但由于它能增加缺血性结肠炎的风险而可能被限制使用。[44] 已证实，5-HT3 受体拮抗剂可显著改善 IBS 患者的症状。[45]证据 B 艾沙度林 (eluxadoline) 是 μ-和 κ-阿片受体的激动剂和 δ-阿片受体的拮抗剂，可缓解伴有腹泻 IBS 患者的腹痛和腹泻，无便秘不良反应。[46] 美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准将其用于治疗以腹泻为主的 IBS。虽然之前艾沙度林可推荐用于切除胆囊的患者（低剂量应用），但 FDA 不再将其推荐用于这类患者，因有导致住院和死亡的胰腺炎病例报道。[47] 在英国，推荐艾沙度林在肠易激综合征伴腹泻患者中应用的条件是，只有当患者对其他药物治疗无反应或存在这些药物的禁忌证或不能耐受时；且从二级医疗机构才可开始应用。[48]

腹痛或腹胀

有很多方式可治疗疼痛，包括以上提到的生活方式和饮食的改变。[49] 对于疼痛或腹胀患者的一线治疗应为解痉药。对于症状发作不频繁的患者，可规律使用或按需使用双环胺 (dicyclomine) 或莨菪碱 (hyoscyamine)。

薄荷油是具有解痉性能的古老制剂。已在一些研究中发现其有助于减轻 IBS 中的疼痛。[50][51] 有滴剂或肠溶缓释片剂型。

如果使用解痉药后仍感疼痛，三环类抗抑郁药可能有帮助。[52] 然而，三环类抗抑郁药可能会引起便秘，因此，选择性5-羟色胺再摄取抑制（SSRIs），如帕罗西汀（paroxetine）或西酞普兰（citalopram）[53] 对于便秘患者来说可能更合适。抑郁状态的患者也可考虑应用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)。然而，一项 Meta 分析质疑了使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂治疗肠易激综合征的有效性。[54]

而小部分对上述治疗措施均无反应的患者可能需要转诊，以获得更为强化的精神心理治疗与支持。催眠疗法和认知行为疗法已被证明有益于顽固性肠易激综合征患者。[55][56][57][58]以腹痛相关症状为主的患者可能需要疼痛医师会诊或转诊至相关门诊。

利福昔明（rifaximn），一种几乎不为肠道吸收的抗生素，对没有便秘的IBS患者进行两周的治疗后，患者全身症状与腹胀都有一定改善。[59][60][61]这些研究均提示获益较小，且药物价格昂贵。因此，它无法作为一线治疗方案推荐，但可以作为难治性患者的辅助治疗。在某些国家，它已获准用于治疗以腹泻为主的肠易激综合征。

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