BMJ Best Practice

治疗步骤

通常，如果疑似原发性免疫缺陷 (PID)，则需要转诊到相应的专科中心进行进一步检查和确定性治疗；不同类型 PID 的方案差异显著。继发性低丙种球蛋白血症的治疗通常涉及基本病因的治疗，仅极少的特定病例需要转诊至专科医生。

专科中心所实施的治疗旨在降低发生低丙种球蛋白血症并发症的风险。通常涉及免疫球蛋白替代疗法（静脉和皮下疗法具有相同的疗效且耐受性良好）以及抗生素治疗（即刻治疗或用于预防）。然而，比较免疫球蛋白替代疗法与无治疗的证据有限，指南主要基于观察研究。有几种免疫球蛋白制品（所有制品均主要包含 IgG），每个国家批准采用的制品不同。制品在 IgA、稳定剂、含糖量及病毒纯化步骤方面有所不同。有限的证据表明 IgA 完全缺如以及存在抗 IgA 抗体（一些联合可变型免疫缺陷 [combined variable immunodeficiency, CVID]）的患者需要 IgA 含量较低的制品，以减少出现免疫球蛋白相关不良反应的风险。[16]对 PID 患者进行终身免疫球蛋白替代治疗是非常重要的（必要时采用急性抗生素疗程）。有证据表明，与在医院接受静脉注射免疫球蛋白替代治疗的患者相比，在家接受皮下注射免疫球蛋白治疗患者的健康相关生活质量有所改善。[17][18] 对于继发性低丙种球蛋白血症患者，仅在基本病因得到解决的情况下才可进行此治疗。专科中心治疗也可能涉及聚乙二醇修饰的腺苷脱氨酶 (polyethylene glycol-modified adenosine deaminase, PEG-ADA) 替代疗法、肺孢子虫肺炎预防以及新兴疗法（例如造血干细胞移植 (haematopoietic stem cell transplantation, HSCT) 和基因疗法）。

IgG 总量明显降低

如果怀疑出现了导致 IgG 水平明显降低（低于平均值以下 2 个标准差）的原发性抗体缺陷综合征，应将患者转诊到专科中心。专科中心采用免疫球蛋白替代疗法治疗这些情况（包括 CVID、X连锁无丙种球蛋白血症、常染色体隐性遗传性无丙种球蛋白血症以及免疫球蛋白类别转换重组缺陷）。对于大部分原发性抗体缺乏患者，免疫球蛋白替代治疗是终身的。

IgA 或 IgG 亚型减少或特异性抗体产生受损

IgG 总量正常但特定成分减少的 PID 病例的疾病严重度通常低于 IgG 总量减少的病例。例如，IgA 或 IgG 亚型缺乏症可能不需要任何治疗。如果有症状，通常仅需使用抗生素治疗。

在出现重度疾病或并发症的情况下，如果特异性抗体产生受损，则可考虑免疫球蛋白替代疗法。然而，初始治疗应选择单独的预防性和/或治疗性抗生素治疗。如果开始进行免疫球蛋白替代治疗，在一段时间后停止应用抗生素（温带国家中最好选择春季）是值得的，以便重新评估免疫状况。

疑似重症联合免疫缺陷病 (SCID)

SCID 是一种医学急症，一旦发现疑似病例，应将患者转诊到专科中心，以确诊并进行治疗。对于淋巴细胞绝对值低且免疫球蛋白低的患者，必须尽快排除这种情况。

应当尽快进行专科治疗；诊断和干预越早，结局越好。[19]确定性治疗是造血干细胞移植 (HSCT)。基因疗法也被用于 X 连锁 SCID 和 ADA 缺乏引起的 SCID。支持疗法（包括免疫球蛋白替代治疗、防止传染原暴露和肺孢子虫肺炎预防）可在等待确定性治疗时给予。对于 ADA 缺乏的 SCID 患者，也可考虑应用 PEG-ADA 替代疗法。

非 SCID 类型的细胞和抗体缺陷

对于其他联合免疫缺陷（细胞和抗体缺陷），务必转诊到专科中心进行确诊和处理。针对不同的个体疾病，制定特异性治疗方案。可能需要进行 HSCT 或基因治疗的专科疗法。对于这些病例，在等待治疗期间以及移植后等待 B 细胞重建期间，采用免疫球蛋白替代及抗生素治疗作为支持疗法。

继发性低丙种球蛋白血症

继发性低丙种球蛋白血症的治疗主要涉及基本病因的治疗或停用可能引起低丙种球蛋白血症的药物。对于继发于血液系统恶性肿瘤（B 细胞 CLL、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、其他 B 细胞肿瘤）和 HSCT 后的低丙种球蛋白血症，可考虑采用免疫球蛋白替代疗法和抗生素治疗等方式的支持治疗。[20][21][22] 尽管澳大利亚指南允许在重新评估前定期使用免疫球蛋白，但是对于其他因素导致的继发性低丙种球蛋白血症，支持应用免疫球蛋白替代疗法的证据非常有限。[20]

支持疗法

急性/复发性细菌感染

  • 如果患者出现了急性感染或频繁的复发性感染，则可开始治疗性/预防性抗生素应用。低丙种球蛋白血症导致更易受到有荚膜细菌（例如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）感染，但是痰液中无荚膜流感嗜血杆菌检测结果也可呈阳性。弯曲杆菌属或贾第虫属粪便培养结果可能呈阳性。可能在高 IgM 综合征患者中检测到隐孢子虫属。

  • 对于急性细菌性感染患者，可立即开始适当的抗生素治疗。理想情况下，这些治疗应为杀菌性，而不是抑菌性。大多数医生主张延长疗程（至少 10-14 天），但支持这种主张的证据有限。如果使用了免疫球蛋白疗法但仍频发感染，则可考虑抗生素单药预防（连续使用一种抗生素）或者轮流使用预防性抗生素（间隔固定时间变换使用几种不同的抗生素）。如果每年发生 > 2-3 次轻度感染或每年至少发生一次严重感染，通常可考虑预防性治疗，但是尚未对此进行明确规定。

  • 没有将抗生素用于低丙种球蛋白血症患者急性感染的研究，因为人们普遍认可其使用是有益的。应基于地方政策、个体微生物易感性以及患者特征制定精准的抗生素治疗方案。

确诊的支气管扩张症

  • 在所有已确诊的支气管扩张症患者中，胸部物理治疗是一种潜在的辅助疗法。可能有必要在支气管扩张症局部区域实施手术。仅对选定的支气管扩张症病例进行手术，通常为局部区域手术。这仅应在专科中心实施，由胸科医生和心胸外科医师合作完成。

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