膜性肾病

基于理想体重，将蛋白质摄入量降低至约 0.8 g/kg/天，可减少肾病范围的蛋白尿。 但仅凭饮食限制蛋白质几乎不可能促使肾病综合征完全缓解。[28]Giordano M, De Feo P, Lucidi P, et al. Effects of dietary protein restriction on fibrinogen and albumin metabolism in nephrotic patients. Kidney Int. 2001;60:235-242.http://www.kidney-international.org/article/S0085-2538%2815%2947839-1/fulltexthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11422756?tool=bestpractice.com 饮食限钠可帮助减轻水肿。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

血管紧张素转换酶抑制剂可降低蛋白尿水平，减缓肾脏疾病的进展，因而是治疗高血压的首选药物。证据 C降低 BP：有低质量的证据显示，在慢性肾衰竭患者中，血管紧张素转换酶抑制剂相较对照药物能更有效地降低 BP 。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。证据 C进展至终末期肾病的风险：有低质量的证据显示，血管紧张素转换酶抑制剂相较对照药物能更有效地降低终末期肾病的风险。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。

若血管紧张素转换酶抑制剂不耐受，可选用血管紧张素 II 受体拮抗剂。证据 C进展至终末期肾病的风险：有低质量的证据显示，血管紧张素 II 受体拮抗剂对减缓疾病进展有益处。 尚无有临床意义的试验比较血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。

对于对抗蛋白尿治疗非常有效的患者，效果通常见于治疗开始的 2 个月内。

患者应遵循低盐饮食，因为高摄入量可显著削弱血管紧张素 II 阻滞的有益效果。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

血脂异常是由肝脏合成增加和脂质调节蛋白随尿液丢失所致。 由血脂异常产生的血管风险增加是重要的治疗靶点。

对于膜性肾病相关的肾病综合征，他汀类药物被视为最有效的降脂药物，但其不影响肾衰竭的进展。证据 C进展至终末期肾病的风险：有低质量的证据显示，他汀类药物可影响肾功能的降低速度，但几乎不可能产生任何不良肾反应，并且可用于其他适应症（如高脂血症）。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。

当同时使用环孢素时，应降低他汀类药物的剂量。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

使用利尿剂治疗水肿。

呋塞米是首选药物，但若单药治疗无法成功应对水肿，可联用噻嗪类利尿剂。

建议治疗开始前检查电解质水平，并在随访时进行监测。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

指南建议基础疗法应包括 6 个月疗程的按月交替循环进行口服和静脉注射皮质类固醇以及口服烷化剂。 首选烷化剂为环磷酰胺。 在该治疗失败前，患者应在该治疗方案完成后进行至少 6 个月的保守治疗。 对选择不接受周期性皮质类固醇/烷化剂方案的患者，或对此方案有禁忌证的患者，可给予至少 6 个月的环孢素或他克莫司。[34]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int. 2012;2(suppl):139-274.http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GN-Guideline.pdf 应请专科医生会诊，指导给药。

使用苯丁酸氮芥和皮质类固醇的按月交替方案的患者，第 10 年未进展至终末期肾功能衰竭的比例在对照组为 60%，治疗组为 92%。[38]Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, et al. A randomized trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 1989;320:8-13.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2642605?tool=bestpractice.com[39]Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, et al. A 10-year follow-up of a randomized study with methylprednisolone and chlorambucil in membranous nephropathy. Kidney Int. 1995;48:1600-1604.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8544420?tool=bestpractice.com 使用环孢素和低剂量的泼尼松龙的患者中，约 75% 达到完全或部分缓解，相比之下，安慰剂组为 22%。

对于肾功能下降的患者，皮质类固醇加细胞毒性药物可为进行性肾病提供最好的保护。 一项研究表明，与仅接受环孢素或支持性治疗的患者相比，接受泼尼松龙加苯丁酸氮芥治疗的患者进展至终末期肾病的风险较低。[47]Howman A, Chapman TL, Langdon MM, et al. Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: a UK randomised controlled trial. Lancet. 2013;381:744-751.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590447/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312808?tool=bestpractice.com

长期（＞ 1 年）低剂量环孢素可使缓解率更高，缓解更持久，因而对于肾功能得以保存但停用环孢素即复发的患者，可考虑将其作为长期维持治疗。[44]Meyrier A, Noel LH, Auriche P, et al. Long-term renal tolerance of cyclosporin A treatment in adult idiopathic nephrotic syndrome. Collaborative Group of the Societe de Nephrologie. Kidney Int. 1994;45:1446-1456.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8072258?tool=bestpractice.com[45]Alexopoulos E, Papagianni A, Tsamelashvili M, et al. Induction and long-term treatment with cyclosporine in membranous nephropathy with the nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:3127-3132.http://ndt.oxfordjournals.org/content/21/11/3127.fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16968719?tool=bestpractice.com

根据一篇系统性综述的结论：皮质类固醇加烷化剂可显著降低全因死亡率和终末期肾病，但亦会导致更多的不良事件。 环磷酰胺比苯丁酸氮芥和环孢素更安全，而麦考酚酯并不优于烷化剂。[36]Chen Y, Schieppati A, Cai G, et al. Immunosuppression for membranous nephropathy: a systematic review and meta-analysis of 36 clinical trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:787-796.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23449768?tool=bestpractice.com

采取细胞毒性或免疫抑制治疗时，建议每月进行全血细胞计数 (FBC) 检查。剂量指南参见当地方案。建议服用环磷酰胺的患者预防肺孢子菌肺炎，服用皮质类固醇的患者预防鹅口疮。

三分之一的患者的膜性肾病是由 SLE、干燥综合征、乙型或丙型肝炎或恶性肿瘤（常为肺部或结直肠肿瘤）等基础疾病所致。 治疗基础病因通常可缓解症状。