BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

高危因素包括高效价和超生理剂量的糖皮质激素、治疗时间＞3周，全身性和局部给药以及使用醋酸甲地孕酮。

糖皮质激素的突然停药或迅速减量

长期服用高剂量皮质类固醇激素患者突然停药或迅速减停，可能出现肾上腺皮质功能不全的症状。

体重和食欲亢进病史

患者所诉的症状可能符合库欣综合征。并不是所有出现库欣样症状的患者都需要高度警惕有无肾上腺功能抑制。

抑郁、焦虑或睡眠障碍病史

患者所诉的症状可能符合库欣综合征。并不是所有出现库欣样症状的患者都需要高度警惕有无肾上腺功能抑制。

易擦伤病史

患者所诉的症状可能符合库欣综合征。并不是所有出现库欣样症状的患者都需要高度警惕有无肾上腺功能抑制。

疲劳、纳差或体重减轻

肾上腺皮质功能不全的症状往往不明显。

恶心或呕吐

肾上腺皮质功能不全的症状往往不明显。

头晕或体位性症状

肾上腺皮质功能不全的症状往往不明显。

肌痛或关节痛

肾上腺皮质功能不全的症状往往不明显。

腹痛

可能轻微，也可能酷似急腹症，易误诊。

库欣样表现

患者可能有满月脸，面部多血质、颈背部脂肪垫、瘀伤、腹部紫纹、皮肤菲薄、近端肌肉无力和向心性肥胖。

并不是所有出现库欣样症状的患者都需要高度警惕有无肾上腺功能抑制。

其他诊断因素

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难以控制的糖尿病或高血压病史

内科疾病如高血压和糖尿病，可能会更加难以控制并且对药物的反应变差。

无色素沉着或自身免疫性疾病表现

有助于与 Addison 病（原发性肾上腺皮质功能不全）鉴别。

例如，通常无白癜风表现。

基础疾病的典型特征

其需要应用皮质类固醇治疗的基础疾病（例如哮喘、弥漫性特应性皮炎）可有典型体征，也可能被治疗掩盖。

患者基础疾病症状可能会再发，但这些表现并不能代表肾上腺皮质功能不全发生。

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醋酸甲羟孕酮的使用

尽管外源性糖皮质激素的使用是导致肾上腺功能抑制最常见的刺激事件，但应用醋酸甲羟孕酮也与肾上腺功能抑制有关。[34][35][36][37]

内源性库欣综合征治疗史

导致库欣综合征的单侧肾上腺腺瘤或癌可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。手术切除后的一段时间内，患者可表现为肾上腺功能抑制。[40][41][72]

此外，库欣病（继发于垂体 ACTH 瘤的库欣综合征）患者在垂体肿瘤切除后，其垂体中剩余分泌 ACTH 的细胞可能恢复缓慢，导致一段时间的肾上腺功能抑制，且有必要补充糖皮质激素。

有无直立性低血压

可能在急性发作期发生。

危险因素

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全身性糖皮质激素给药

超生理剂量的全身性（口服或静脉）糖皮质激素治疗是引起肾上腺功能抑制的确切原因。[42]

一般认为相当于泼尼松龙5～7.5mg/天（早5mg，每天一次，或早5mg和晚2.5mg）或更低的糖皮质激素剂量为生理替代剂量。生理剂量可用于治疗源于 Addison 病或垂体手术的肾上腺皮质功能不全。

外源性糖皮质激素的高效价或剂量

高效价糖皮质激素（如地塞米松或倍他米松）比低效价制剂（如泼尼松龙）更可能导致继发性肾上腺功能抑制。[43]高剂量的糖皮质激素即使短时间应用亦可引起继发性肾上腺功能抑制。

超过生理剂量的外源性皮质类固醇可导致继发性肾上腺功能抑制，但这个剂量并不是一成不变的，可能取决于如用药时间和患者的健康状态等各种因素。证据 C在吸入性皮质类固醇作用的研究中，发生肾上腺功能抑制的风险随剂量增高而增加。[10][13][14]证据 B

糖皮质激素局部给药

基于特定靶器官或状况需开发相应的皮质类固醇局部给药途径。然而，局部用药也可能会导致继发性肾上腺功能抑制。

在局部给药途径与肾上腺功能抑制关系的研究中，吸入性皮质类固醇是最常被提到，但可能是基于医生和患者的对此途径的认可。[2][10][11][12][13][14]关节内和硬膜外给药途径则较少被认识到与肾上腺皮质功能不全相关，也许是患者接受上述途径的频率较少或患者对于自己已经接受糖皮质激素治疗的情况缺乏认识。[3][4][5][6][7][8][9]

虽然鼻内和局部途径给药也是继发性肾上腺功能抑制的原因，但与成人相比，局部给药是造成儿童继发性肾上腺功能抑制的更常见原因。[20][21][22][23][24][25][48][49]

糖皮质激素治疗＞3周

在一项研究中，COPD急性加重患者接受全身性糖皮质激素治疗，更多患者的第14天促肾上腺皮质激素刺激后皮质醇峰值较第1天弱。[11]一些报告显示，继发性肾上腺功能抑制最早可出现于糖皮质激素治疗后4至5天，但当皮质类固醇治疗持续时间< 1周时，也很快可以恢复。[44][50]

还有份报告显示，糖皮质激素治疗持续时间＜3周时，不会导致显着的继发性肾上腺功能抑制。[46]然而，据报道，即使是单次关节内注射也可引起继发性肾上腺功能抑制。[3][4]

此外，有报道显示反复关节内和硬膜外应用糖皮质激素，可导致长达5个月的继发性肾上腺功能抑制。

甲地孕酮的使用

甲地孕酮，通常作为一种食欲兴奋剂，据报道可抑制ACTH兴奋试验后血浆皮质醇水平。[30][31]患者可出现库欣综合征或肾上腺皮质功能不全。[26][27][28][29][32][33]

弱 查看所有

糖皮质激素剂量的非生理性调整

模仿正常的昼夜节律，晨起给予短效糖皮质激素可降低肾上腺功能抑制的发生几率。在傍晚或夜间给予皮质类固醇可能抑制白天 ACTH 脉冲释放，增加发生肾上腺功能抑制的风险。[43][42]此外，隔日用药可减小发生抑制的风险。[51]

甲羟孕酮的使用

据报道甲羟孕酮可降低血浆皮质醇和ACTH水平，并且一些报告显示该药可降低ACTH兴奋试验后皮质醇水平。[34][35][37][52]这些报告主要来源于接受甲羟孕酮治疗的癌症患者，尤其是女性患者。

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