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诊断步骤

常常根据病史和体格检查就可诊断黑素细胞痣。 有些诊断试验（皮肤镜检查、全身照片、利用计算机生成的算法进行无创性成像以及活检）可用于提升诊断准确性。 对于接受过培训的医生，在确定有疑问的痣是不是黑色素瘤时，皮肤镜检查或表皮荧光显微镜检查可能是体格检查的有用辅助工具。 此外，无创手持的分光光度皮内分析设备生成的计算机算法，其利用光散射帮助医生预测结构破坏从而预测损伤为恶性肿瘤的可能性。 如果临床怀疑为黑色素瘤，还需要进行活检。

病史

询问病史是黑素细胞痣确诊不可缺少的部分。 确定出生时或出生后不久是否存在皮疹，这将提示诊断为先天性痣。 在讨论黑素细胞痣时，良性与恶性的区别是主要的医学关注点；因此，在问及是否存在变化或新出现的痣时，问题应该包括痣是否变色或者出现多种颜色；痣是否相对迅速增长且大小、形状或表面发生改变，或者容易出血；以及是否存在黑色素瘤的“ABCDE”：[23][24]

  • A：不对称

  • B：边界不规则

  • C：颜色斑驳

  • D：直径 ＞6 mm

  • E：皮疹进展。

瘙痒、烧伤或疼痛不一定是提示可能存在黑色素瘤的迹象，但是患有黑色素瘤的大多数患者都无症状。[20]

体格检查

在诊断黑素细胞痣以及区分良性与恶性色素性病变时，全身皮肤检查至关重要。[20] 患者常常不知道不易看到的区域中的皮肤病变。

普通后天性痣

  • 这些痣的临床外观表现广泛，但是常常是对称、色素均匀、圆形到椭圆形、边界均匀且同质。[7] 这些痣常常为平坦的棕色斑点，但是也可能为圆顶形、乳头状、粉色到棕色的丘疹。 普通后天性痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 普通后天性痣来自托马斯·杰斐逊大学的 Laurel Schwartz 的选集 [Citation ends].普通后天性痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 普通后天性痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

先天性小痣

  • 这些痣可能在临床上难以与普通后天性痣相区分。[6]先天性中小痣常常为圆形或椭圆形、棕色或棕褐色斑点或丘疹，分界明显，且可能有突出的痣毛。先天性大痣常常位于躯干后部，可能相当大且可能有卫星病灶。 小型先天性黑素细胞痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 小型先天性黑素细胞痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].中型先天性痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 中型先天性痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].巨型先天性黑素细胞痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 巨型先天性黑素细胞痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

斑痣

  • 这些痣是浅棕色斑，其内部散布暗棕色斑点或丘疹。 常常仅根据临床发现进行诊断。[7][25]斑痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 斑痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

蓝痣

  • 这些痣为蓝灰色到暗黑色小斑点或丘疹，常常在肢端、骶骨和头颈部中发现。[1][5][7]蓝痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 蓝痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].蓝痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 蓝痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

晕痣

  • 这些痣包含各种形态的痣并带有脱色的晕。[7] 该痣常常在一段时间后消退，留下一个脱色斑点，随着时间推移，该斑点可能最终重新着色。 常常在青年和儿童的上背部发现这些痣，它们与痣数量增长以及个人或家族的白癜风病史有关。[5][7] 常常仅根据临床发现进行诊断。 晕痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 晕痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

斯皮茨痣

  • 这些痣都是粉色、棕褐色、红色或红棕色圆顶形孤立丘疹。[7] 斯皮茨痣往往在头颈部发现，可能为孤立出现，成群的情况很少。[5]一种暗色素性变体，也被称为色素性梭形细胞痣（里德），一般见于躯干和四肢。[5]色素性斯皮茨痣较小 (2-5 mm)、平坦、颜色为暗棕色到墨黑色，而不是圆顶形且颜色泛红。耳朵上的斯皮茨痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 耳朵上的斯皮茨痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].色素性斯皮茨痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 色素性斯皮茨痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

非典型、发育不良型或 Clark 痣

  • 这些命名已用于描述痣的一种类型，其具有黑色素瘤的一些临床特征但是程度较轻，其中包括 ABCDE 标准（病变不对称、边界不规则或者缺乏界限、颜色斑驳、直径＞6 mm 和病变进展）。[7][13][26][27][28] 它们一般大于 5 mm，平坦或稍微凸起，颜色很杂且边界不规则。 病灶颜色不同，从棕褐色到暗棕色，但是可能有色素减退区域和粉红区域。 发育不良痣或 Clark 痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 发育不良痣或 Clark 痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].发育不良痣或 Clark 痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 发育不良痣或 Clark 痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

在长有很多痣的患者中，有些医生主张采用“丑小鸭”征。[29] 此方法利用模式来识别不同于患者典型痣的病变。 例如，如果某个患者有多个满足 ABCDE 标准的痣，那么将该患者自己的痣用作参照，来查找具有不同特点的痣，这样有助于医生筛查黑色素瘤。

皮肤镜检查

在确定有疑问的病变是黑素细胞痣还是黑色素瘤（或者其他肿瘤）时，可以执行这项技术来提升临床医生的诊断准确性。[30] 其也被称为表皮荧光显微镜检查，使得体内色素性病变可视化。皮肤镜检查将角质层呈现为透明，从而更好地显示活性表皮和浅表真皮内的亚表层结构。病灶的颜色可以显示皮肤中色素的位置：灰蓝色指示黑色素在真皮中，与蓝痣一样；浅棕色或暗棕色指示黑色素在真皮表皮交界处和角质层中，与后天性痣一样。存在色素网络、聚集的球状体和点可能提示为良性黑素细胞痣。

对于接受过培训的医生，当黑素细胞痣在临床上具有 ABCDE的某些特征时，皮肤镜检查可能是体格检查的有用辅助工具。 因为这些标准是主观的，且仅在发育不良痣与黑色素瘤之间存在程度上的变化，所以医生常常在诊断时难以区分这两者。[13][28] 对于这些有疑问的病变，皮肤镜照片可以检测到短时间内微秒的变化，这可能对病变性质提供更好的线索。 蓝痣的皮肤镜检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 蓝痣的皮肤镜检查由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].具有网状色素网络的痣的皮肤镜检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 具有网状色素网络的痣的皮肤镜检查来自托马斯·杰斐逊大学的 Laurel Schwartz 的选集 [Citation ends].周围有色素网络的鹅卵石模式的皮肤镜检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 周围有色素网络的鹅卵石模式的皮肤镜检查由 Thomas Jefferson University 的 Jason B. Lee 提供 [Citation ends].发育不良痣或 Clark 痣的皮肤镜检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 发育不良痣或 Clark 痣的皮肤镜检查由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].发育不良痣或 Clark 痣的皮肤镜检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 发育不良痣或 Clark 痣的皮肤镜检查由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].发育不良痣或 Clark 痣的皮肤镜检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 发育不良痣或 Clark 痣的皮肤镜检查由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

无创成像技术

已开发了若干医疗设备，协助初级医疗保健医生和皮肤科医生提高对良性与恶性色素性黑色素瘤的诊断准确性。 有若干不同的无创成像技术可用于研究和临床目的。 光学生成技术（例如光学相干断层扫描 (OCT) 和共焦显微镜）不同于皮肤镜检查或表皮荧光显微镜检查，其使用多光谱成像来显示水平面。[31][32] 使用手持设备来测量肿瘤的光散射，这些更先进的多光谱成像技术利用计算机生成的算法，确定结构破坏的程度，从而确定单个病变的恶性风险。

针对作为临床上非典型的色素性黑色素瘤，疑似（而不是）明显良性或恶性病变，开发了分光光度皮内分析 (SIA) 或 SIA 检查法。[33][34]

已提倡初级医疗保健医生在转诊到二级医疗机构之前使用 SIA 检查法来提升可疑黑色素瘤的诊断准确性。 然而，在英国进行的随机对照试验发现，除了初级医疗保健评分系统外，与系统性应用最佳实践（临床病史、裸眼检查、七点清单）相比，没有证据表明使用 SIA 检查法[35] 会改善专科医生转诊的适当性。[36]

最近在美国获得 FDA 批准的多光谱数字皮肤镜已上市，专供皮肤科医生使用，可提供具有至少一个黑色素瘤特征的临床非典型色素性肿瘤的 3 维形态学图像。 在可行性研究中，根据利用的参数，此设备在黑色素瘤的检测中报告有 95% 的敏感性和 68% 的特异性。[31][37]

虽然可能利用此类设备，但是诊断金标准仍然是对有疑问的肿瘤进行组织学检查。

全身照片

专门研究色素性病变的一些中心将全身照片用作辅助手段来帮助确定痣的变化，以便早期检测出黑色素瘤。[28] 若此项操作执行理想，会让患者和医生安心，且可能使切除的良性痣更少。 此方法的局限是痣的变化不一定暗示恶性化，因为每种痣的自然历史都比患者寿命长。

活组织检查

如果临床上怀疑为黑色素瘤；如果有损害变化史，得到体格检查的支持，和/或如果高度怀疑存在提示为黑色素瘤的非典型特征，则应该考虑进行活检以供组织学诊断。[38]

发育不良痣是一种良性痣，其在临床上可能难以与黑色素瘤区分，因为它们具有 ABCDE 标准的某些特征，但是程度比黑色素瘤更轻。 重要的是理解它们是一种类型的良性痣，且不应任意地进行活检。[13][28][39][40] 大多数黑色素瘤是新生的，而与痣不相关，因此没有必要预防性去除痣。[28][39][40] 应该对提示有恶性变化的病变进行活检；不建议移除所有的发育不良痣。[1][4][5][26][27][28][39][40] 如果临床医生对黑素细胞痣与黑色素瘤之间的区别不太确定，应该考虑进行皮肤病学转诊。 基于患者的愿望，例如如果此病变反复受创伤或受刺激、出血或瘙痒，以及为了美容的目的，可以进行活检或移除。 有些医生（大部分是整形外科医生）建议在特定情况下对巨型先天性黑色素痣进行预防性外科切除术以减少黑素细胞负荷并可能降低罹患黑色素瘤的风险。[41] 这是一个有争议的结论，因为在巨型先天性痣中产生的黑色素瘤有一半在真皮外的部位生成。 然而，可能由于其他原因尝试对巨型先天性痣进行手术切除，这些原因包括美容，其次为心理作用。[41]

活检是诊断的重要部分。[5][20][38] 黑素细胞痣的常用取样方法包括剃、穿刺和切除活检。未完全切除的痣会生成持久性或复发性痣，这可能显示临床和组织学上的假黑色素瘤模式。这可能对组织病理学医生进行诊断是个挑战。[42][43] 切除活检（以很小的边缘移除整个病灶）是移除黑素细胞痣的首选方法，另外也是对临床怀疑黑色素瘤的色素性病变最合适的活检方法。[20][28][38] 切除活检消除了取样错误，为病理科医生提供了病灶的整个体系结构以确保准确诊断，而且是确保以安全的边缘完全移除病灶的最佳方式。[38]

组织病理学显示痣细胞形态良好，成巢分布，整体良性的结构。 根据黑色素细胞的位置，可能将痣分类为表皮真皮交界痣（表皮）、皮内痣（在真皮中）或复合痣（表皮和真皮），大部分后天性痣是按此方式分类的。

  • 先天性痣涉及真皮下层，在胶原纤维束之间展开，沿着皮肤的附属器，而在巨型病灶中，可能扩展到皮下脂肪，甚至涉及筋膜和肌肉。[44]

  • 斑痣具有雀斑性黑素细胞增生的背景，这种增生中间穿插着黑色素细胞的巢状集合或孤立黑色素细胞增加。

  • 普通蓝痣在真皮中具有充满黑色素的梭形黑色素细胞。

  • 晕痣在真皮乳头层中有稠密的带状淋巴组织细胞浸润，在表皮中具有巢状黑色素细胞。

  • 斯皮茨痣具有梭形或上皮样黑色素细胞的大型巢。 虽然它们是良性过程，但是在组织学方面类似黑色素瘤。

  • 非典型、发育不良型或 Clark 痣的特征结构为黑色素细胞位于伸长表皮突尖端，这些表皮突尖端被细环状硬化（同心和层状纤维化）所围绕。[7][13][27][39][40] 斑片状淋巴细胞性浸润和包含黑色素的组织细胞通常也存在于真皮中。 存在真皮内时，黑色素细胞存在于病灶中心内扩展的真皮乳头层内。 表皮结构并不是发育不良型黑色素痣所特有的，可以在其他黑色素痣，尤其是小型先天性痣中发现这种结构。 认为发育不良痣是黑色素瘤的前期病变的那些医生，认为黑色素细胞发育异常，并使用分为轻度、中度和重度的组织学分级系统来描述结构性障碍和细胞学的非典型情况，意味着从痣到黑色素瘤的逐步进展。 细胞学非典型一定是“随机”存在的。 关于哪些等级需要进一步切除，并没有标准或指导，皮肤病理医生或临床医生需要自行判断。 一般不会对轻度发育不良痣进行切除，但是将例行切除中度或重度发育不良痣。 组织学上分为轻度或中度发育不良痣，切除后病理检查一般不会检测出黑色素瘤，在临床上也极少发生重大诊断改变，这表明发育不良痣被活检诊断为轻度或中度之后进行的切除常常可能是不必要的。[45][46][47] 尽管名称如此，发育不良痣中非典型痣的临床和组织学关联性还是很差。 因此，且由于许多医生认为这些痣不是黑色素瘤的前期病变，所以另一种观点是将这些痣归类为Clark痣。 此命名用于强调这些是具有特定组织学模式的良性痣，它们在临床上可能难以依据ABCDE 标准来与黑色素瘤相区分。

  • 对于组织学方面不明确的黑色素细胞病变，组织病理医生越来越依靠分子细胞遗传学分析来帮助诊断，尤其是对于非典型斯皮茨（ spitzoid ）病变。[48] 已知黑色素瘤包含不同于斯皮茨痣和其他黑素细胞痣的染色体畸变。 可以使用荧光原位杂交 (FISH) 和比较基因组杂交 (CGH) 来检测 DNA 拷贝数中的偏差。[49] 虽然 CGH 检查整个基因组，但是 FISH探针可用于检测染色体的特定基因位点。 商用FISH 探针包括 6p25 (RREB1)、6q23 (MYB)、11q13 (CCND1)、CEP6（染色体 6 的着丝粒探针）以及 9p21 (CDKN2A)。 6p25 和 11q13 中的碱基增加以及 9p21 中的纯合子缺失已被报告为与黑色素瘤高度关联。[48] 在黑色素瘤的诊断中应用 FISH 的灵敏度和特异度已报告为最高分别可达 94% 和 98%。[48] 虽然已针对直接病变验证了这些结果，但是用于不明确的黑素细胞病变，还在验证中。持续性或复发性痣[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 持续性或复发性痣由 Thomas Jefferson大学 Jason Lee 提供 [Citation ends].

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