BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是控制症状和预防并发症。基础治疗是抑酸。[1] 大多数 GORD 患者需要使用酸抑制剂进行长期药物治疗。质子泵抑制剂是这类药物中最有效的，且目前是治疗 GORD 的主要药物。几项研究表明，长期使用这些药物具有风险；因此，应以尝试停药或将剂量减至控制症状所需的最低剂量为目标进行治疗。[43]像内镜检查这样的诊断策略有助于选择适当的治疗方法。相反，质子泵抑制剂治疗本身也具有诊断意义。

轻度的典型的胃食管反流病的管理

轻度的或偶尔发病的胃食管反流病患者经常在自我治疗后寻求帮助。以患者为导向的治疗包括抑酸剂、证据 C H2 受体拮抗剂证据 B 和生活方式的改变。证据 C 尽管有效性证据强度不足，但仍然推荐所有患者都进行生活方式改变，[1] 其中包括：超重患者减肥；吸烟者戒烟；[44] 抬高床头；以及（如有夜间症状）避免深夜进食。[1][44]一般不需要常规禁食特定的食物（例如巧克力、咖啡因、酒精、酸性的和/或辛辣的食物），除非能给个体带来益处。

对于需要治疗的胃食管反流病患者而言，质子泵抑制剂加生活方式改变通常是一线治疗。证据 A 对于年龄小于 40 岁、有典型而规律的烧心症状且没有警示症状的患者，起始治疗应该用标准剂量的质子泵抑制剂治疗 8 周。[1] 建议以 PPI 的最低有效剂量开始治疗。[8] 如果无效或疗效出充分，可以用高剂量质子泵抑制剂和内镜进行治疗。如果不能使用高剂量质子泵抑制剂（例如经济原因），可选择更换质子泵抑制剂。如果内镜没有发现糜烂性食管炎或 Barrett 食管，应当考虑进一步行诊断性检查。难治性胃食管反流病患者应被转诊至消化科医生处进行诊断性检查。注意寻找难治性原因；例如：功能性胃食管反流病/高敏感性（根据标准 pH 值定义患者没有胃食管反流病）、治疗依从性差、非酸性反流、酸控制不充分或存在诸如卓艾综合征等少见情况、或患者具有细胞色素 P450 2C19 多态性（CYP2C19；可导致质子泵抑制剂的快速代谢）。[45]

当质子泵抑制剂不能取得充分效果时，对夜间有症状或 pH 值监测发现有食管酸反流的患者，应该考虑在睡前加用 H2 受体拮抗剂。[1] 但可能发生快速耐受。

不典型和复杂症状的管理

表现为复杂的或非典型的胃食管反流病（例如，吞咽困难或有消化道出血的证据）的患者通常要立即进行内镜检查。症状持续 5 年以上或年龄超过 40 岁的患者通常也要行内镜检查。这些患者也应该用质子泵抑制剂治疗但不是经验性治疗。

相关的动力障碍

唯一有证据支持的促动力药是西沙比利，但因为可能出现的严重心律失常而退市。唯一可用的促动力药甲氧氯普胺在治疗胃食管反流病中的作用尚不确定，而且与诸如永久性的锥体外系反应、运动障碍和精神后遗症等副作用相关。因此，不推荐使用促动力药。

治疗持续时间

对治疗有效的患者经常需要长期服用质子泵抑制剂以维持治疗。证据 A

推荐对停用质子泵抑制剂后症状复发的患者以及糜烂性食管炎和 Barrett 食管患者使用质子泵抑制剂维持治疗。[1] 大部分患者停用质子泵抑制剂治疗后复发。然而，长期使用这些药物具有风险；因此，应以尝试停药或将剂量减至控制症状所需的最低剂量为目标进行治疗。[43]

某些非糜烂性反流病患者可以按需或间断给予质子泵抑制剂治疗。[1] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 一些专家推荐降级治疗试验，[46][47]但这不是常规治疗方法。

手术选择

手术（开腹证据 C 或腹腔镜治疗证据 C 胃底折叠术）主要用于对质子泵抑制剂疗效好但不愿意长期进行药物治疗的患者（例如，由于副作用或依从性差）。[1]腹腔镜 Nissen（总）与 Toupet (270º) 或前壁 (180º) 胃底折叠术对 GORD 症状的控制效果不相上下。[48][49]指南推荐术前进行动态 pH 值监测和食管测压，动态 pH 值监测只针对没有糜烂性食管炎证据的患者。[1] 对质子泵抑制剂治疗无效的患者很可能手术也没有效果。术后并发症发生率最高可达 20%。[50]

患者应参与到实施手术治疗的决定中去，因进行手术的证据仍有争议。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 瑞典的一项大型全国性人口研究针对抗反流手术的长期疗效进行了评估，该研究中 2655 例患者在腹腔镜手术后接受了随访，随访的中位时间为 5.6 年，其中 17.7% 的患者报告出现反流复发（定义为：需要酸抑制剂的时间＞6 个月或需要再次进行抗反流手术）。反流复发的危险因素包括：性别为女性、年龄较大和存在合并症（通过 Charlson 合并症指数测量）。[51] 必须权衡获益与死亡及其他不良反应的风险。[52]

有人提出了 GORD 的微创手术疗法。在一些试验中，磁珠括约肌增强技术显示出具有和腹腔镜 Nissen 胃底折叠术类似的疗效。[53][54][55]严格的患者选择对于这种新颖的手术很重要，小于 2 cm 的食管裂孔疝患者似乎从这种方法受益最大。吞咽困难是这种手术后可能发生的一种副作用。[56]

长期用质子泵抑制剂治疗的相关问题

理论上长期抑酸的临床后遗症并不是长期治疗的障碍。[3][43]流行病学研究已经发现使用抑酸治疗与骨折风险增加相关，或短期应用时与社区获得性肺炎的患病风险增加有关。[57][58][59] 筛查可能的副作用或者因为副作用而避免抑酸治疗没有明确的依据。[3][60] 部分[61][62] 但非全部[63][64][65] 研究发现了当氯吡格雷与质子泵抑制剂合用时，氯吡格雷疗效减弱和可能发生不良后果的证据。[66] 不推荐同时使用氯吡格雷和奥美拉唑。长期使用质子泵抑制剂与低镁血症的发生有关。[60] 使用质子泵抑制剂也是 难辨梭菌 相关腹泻的危险因素之一。[67]

一项观察性研究表明，PPI 可以增加老年患者发生痴呆的风险；[68] 然而另一项研究发现并无此类关联。[69] 类似的观察性队列研究发现，PPI 的使用与慢性肾脏疾病相关。[70] 但是，这些数据尚未经过前瞻性试验的验证。

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