诊断步骤
临床医生应对缺血性肠病保持高度怀疑，因为该病的症状和体征相对不具有特异性，但并发症发病率和死亡率较高。早期识别、适当的诊断性检查和积极治疗对改善预后很有必要。
在缺乏高度特异性或明确的症状和体征的情况下，仅仅根据病史和查体尚不足以进行诊断，通常需要一些影像学检查。然而，如果存在暴发性缺血性肠病，为了及时进行手术干预，可能不适宜进行大量的诊断性检查。
如果有临床指征，应在进行诊断性检查的同时开始复苏，以使缺血进展风险最小化。复苏应包括吸氧、适当补液和纠正急性心衰或心律失常。
临床表现和病史
缺血性肠病包含一个较广的疾病谱，故临床特点和病史差异较大。应详细采集病史以便能够相对可信地排除其他可能的诊断。病史应探究腹痛的关键特点，使用 SOCRATES 助于记忆：
部位
发作
疼痛特点 (Character)
辐射 (Radiation)
伴随症状 (Associations)——恶心、呕吐、腹泻
时间、持续时间、发作频率 (Timing, duration, frequency)
加重和缓解因素 (Exacerbating and relieving factors)
严重程度 (Severity)
弥漫性腹痛突然发作提示存在急性肠系膜缺血或非闭塞性肠系膜缺血。然而，弥漫性腹部隐痛等慢性症状可能预示存在慢性肠系膜缺血。相反地，结肠缺血可能导致局灶性或弥漫性腹痛，常常在数小时或数天内隐匿发病。
其他重要的问诊要素包括吸烟史、心血管危险因素、共病和既往用药史。各种可能的缺血性肠病的提示性发现如下：
急性肠系膜缺血
患有长期充血性心衰、心律失常、近期心梗、低血压或外周血管疾病的老年患者。
患有胶原血管病、血管炎、高凝状态、使用血管活性药或可卡因的更年轻患者。
动脉栓子的患者表现为突发严重的腹痛，伴快速、强烈的排便，便中可能带血。
肠系膜静脉血栓形成患者与动脉原因致病的患者相比，其临床表现更具有差异性。最初疼痛常常可忍受。通常，这些患者在发病前平均 5-14 天主诉腹部绞痛；25% 的患者在发病前>30 天有腹痛发作。约 60%-70% 的患者伴有恶心和呕吐，30% 的患者伴有腹泻或便秘。[20]
疼痛一般持续>2 或 3 小时，通常位于脐周。
患者通常病情严重，特别是在临床表现延迟出现时。
临床情况无法提示其他一些腹部病变。[21]
慢性肠系膜缺血
通常发生于老年人中。
女性患者多于男性（比率为 3:1）。
患者常有重度吸烟史和其他与动脉粥样硬化相关的症状。
隐匿起病，持续数月呈反复、轻度、一过性发作，随时间逐渐进展恶化。
餐后常出现腹痛，数小时后逐渐缓解。
患者常伴有恶心、腹泻，可能出现便中带血。
因起病隐匿足以形成一些侧支循环，故病变肠道血流完全中断不常见。
难以定位疼痛。
可能出现体重明显下降，患者呈恶病质表现。
患者可诉不敢进食（畏食）。
结肠缺血
是肠道缺血最常见的类型。[21] 约 90% 的病例发生于>60 岁的患者。
超过 80% 的病例可自发缓解或通过保守治疗缓解，但也可能需要急诊或择期手术，慢性病例可能也需要手术。
缺血发生后很快出现腹痛，且常伴血样稀便，提示有黏膜及黏膜下受损。但是需要补液的情况罕见。经直肠排出暗红色血便或鲜血便是结肠缺血的特点。
通常，患者主诉感到轻至中度侧腹痛，与急性肠系膜缺血表现为脐周腹痛不同。
在缺血病程早期，触诊受累的肠道部位即可出现压痛；相反地，急性肠系膜缺血压痛体征大多出现较晚。
若结肠缺血进一步发展，则疼痛会变得更加持续且弥漫。腹部更加膨隆且触痛加剧，肠鸣音消失。
如果缺血进一步加重且可能出现坏死，液体、电解质和蛋白会通过受损的黏膜出现明显渗漏，且可伴休克和代谢性酸中毒。
以下是结肠缺血重要的危险因素：年龄>60 岁、血液透析、高血压、低白蛋白血症、糖尿病、诱发便秘的药物。[22]
患者一般病情不会特别重，除非出现暴发性缺血。
年轻患者诊断该病相对较多，与长时间剧烈体力活动（如长跑）、服用多种药物（例如口服避孕药）、滥用可卡因以及凝血障碍疾病（例如蛋白 C 和蛋白 S 缺陷、抗凝血酶 III 缺乏、活化蛋白 C 抵抗）相关。[1]
其他可能出现结肠缺血的情况包括：
主动脉或心脏旁路手术后
伴发血管炎（例如 SLE 或结节性多动脉炎）、感染（例如 CMV、大肠埃希菌 O157:H7)、凝血障碍疾病
任何伴有低血压的重大心血管疾病发作后
结肠梗阻性或潜在梗阻性病变（例如肿瘤、憩室炎）。
诊断依靠结肠镜或钡灌肠；肠系膜血管造影的诊断作用很小，除非是仅右半结肠受累或患者诉疼痛较前加重。[21]
非闭塞性缺血（肠系膜或结肠）
存在潜在低血压和容量不足的患者可能出现，可能与充血性心衰、低血容量、脓毒症、心律失常或血液透析有关。[20]
腹腔压迫综合征
中弓韧带压迫腹腔干时出现。
年轻患者（特别是女性）出现难以解释的腹痛，胃十二指肠镜正常，肝脏、胰腺和胃的实验室检查正常时，则应考虑该诊断，特别是那些听诊有腹部杂音的患者（腹腔干血流部分受阻）。
可以考虑归为慢性肠系膜缺血。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 缺血性肠病三种类型的症状/体征和检查的比较由 BMJ Evidence Centre 设计，Dr Amir Bastawrous 亦有贡献 [Citation ends].
体格检查
查体应首先评估生命体征，以确定是否需要采用紧急复苏措施。此后对各系统进行全面彻底的检查，尤其是腹部和心血管系统，以寻找可能有助于诊断的线索。
腹部检查：
在急性肠系膜缺血病程早期，最初腹部触诊可能柔软，无或仅有轻度的压痛。通常，急性肠系膜缺血患者最初主诉的腹痛程度较重，但查体腹部压痛相对较轻。
结肠缺血患者在缺血病变早期有轻至中度腹部压痛，与急性肠系膜缺血的疼痛和压痛主要位于脐周不同，结肠缺血压痛位于受累肠道，更偏向侧边。
随着缺血进展至梗死，患者出现腹膜炎体征伴板样腹、腹胀、肌卫和反跳痛，肠鸣音消失。
对于有严重腹痛但缺乏明显腹部检查发现的患者，必须尽快考虑以及诊断或排除急性肠系膜缺血。诊断延迟的危险重于早期侵入性检查的风险。[20]
48%-63% 的患者腹部听诊可闻及上腹部杂音（提示血流狭窄处湍流）。[16]
直肠检查可见经直肠排出肉眼血便或粪便潜血检查阳性。
腹膜炎提示需要急诊手术干预。
心血管查体：
鉴别杂音或心律失常。
颈动脉听诊可能闻及杂音，同时存在皮肤改变、脱发、肢体远端无脉，符合晚期动脉粥样硬化疾病。
若缺血性肠病与血管炎或特殊疾病相关，则可能出现特征性的皮肤、肌肉骨骼或更具特异性的体征。
实验室检查
初始血液学检查应包括：
全血细胞计数（FBC）
血生化检查
血清淀粉酶
动脉血气分析
这些结果可以指导初始复苏，帮助评估任何缺血的严重程度，为鉴别诊断提供线索。
对于急性肠系膜缺血或肠道梗死的诊断，没有特异性实验室检查，但白细胞增多、酸中毒和血淀粉酶升高通常出现在缺血性肠病的晚期。住院时，约 75% 的急性肠系膜缺血患者的白细胞 >15,000/mm^3，约 50% 存在代谢性酸中毒。[20]
影像学检查
疑诊缺血性肠病的患者应根据临床发现行腹部 X 线平片和/或 CT 扫描。除此之外还能为缺血诊断提供线索，有助于除外其他可能的诊断。
如果这些检查做完后仍没有倾向性的诊断，可考虑行择期血管造影。基于血管造影的发现，应根据缺血的特定病因对患者进行治疗。
在急性缺血病例中，如果不能马上进行血管造影，对于可疑缺血性肠病的患者适合立即进行剖腹探查术。对于存在腹膜炎体征的病情不稳定的患者，可能适合在没有进行血管造影的情况下行剖腹探查术。
腹部 X 线平片：
在缺血早期或缺血较轻时，腹部 X 线平片通常正常。在一系列研究中，23 名确诊急性肠系膜缺血的患者中有 6 名 (26%) 的腹部 X 线平片正常。[23]
缺血恶化时，X 线平片可能出现未成形的肠袢、肠梗阻或者肠壁增厚，且伴有提示黏膜下水肿或出血的指压征。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 X 线平片：显示横结肠肠壁明显增厚，符合指压征的发现（白箭头）来源于 Amir Bastawrous 医生的收集；经许可后使用 [Citation ends].
立位胸部 X 线片：
可能显示膈下气体，提示肠穿孔，需要紧急手术干预。
CT 扫描：
有助于诊断急性肠系膜缺血，但在缺血早期的发现不具有特异性；晚期征象显示肠管坏死。早期征象包括肠壁增厚和肠管扩张。晚期征象包括积气（气体位于肠壁内）和肠系膜或门静脉气体，这些征象通常提示肠管坏死。[20][24]腹部 CT：横结肠壁环形增厚；白色箭头指示指压征。可能显示肠壁增厚伴指压征，可能提示黏膜下水肿或出血。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描：结肠增厚伴肠壁气肿来源于 Jennifer Holder-Murray 医生收藏；获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名 84 岁老年男性出现提示缺血性肠病的症状：（A）腹部CT 显示大量环周带状气体形成，即肠壁气肿（箭头）和明显的肠系膜脂肪水肿（箭头头部）围绕坏死肠袢周围；（B）另一张腹部 CT 显示小肠长节段气肿Lin I, Chang W, Shih S, et al. Bedside echogram in ischaemic bowel. BMJ Case Reports 2009:bcr.2007.053462 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描：横结肠肠壁环周增厚；白箭头示指压征来源于 Amir Bastawrous 医生的收集；经许可后使用 [Citation ends].诊断急性肠系膜静脉血栓 (mesenteric vein thrombosis, MVT) 时，造影剂增强 CT 是首选检查，可诊断>90% 的患者。注射造影剂后在肠系膜静脉内出现中央透亮区则提示血栓形成。其他提示性发现包括肠系膜上静脉 (superior mesenteric vein, SMV) 扩张，肠壁增厚，增厚的肠系膜中出现扩张的侧支循环。如果 CT 扫描已诊断 MVT，尽管血管造影可以更好地显示栓塞静脉并且易于在动脉内输注血管扩张药，但可能不必再行血管造影。[20]
在许多临床中心，CT 血管造影已取代了传统的血管造影作为评估肠系膜脉管系统和诊断急性肠系膜缺血的标准检查操作；但是，肠系膜血管造影当前依旧是确诊的检查手段。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 血管造影：急性肠系膜上动脉血栓来源于 Jennifer Holder-Murray 医生收藏；获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 血管造影：一名接受血管内动脉瘤修复术的患者进行随访时的影像学检查：因严重动脉粥样硬化斑块致肠系膜上动脉狭窄的三维重建来源于 Jennifer Holder-Murray 医生收藏；获准使用 [Citation ends].
肠系膜血管造影：[20]
评估闭塞性缺血和非闭塞性缺血的确诊检查。提供内脏脉管系统的直接影像。
敏感性 74%-100%，特异性 100%。
是发生梗死前诊断非闭塞性肠系膜缺血 (non-occlusive mesenteric ischaemia, NOMI) 的唯一方法。用于该诊断的 4 条标准：
肠系膜上动脉 (superior mesenteric artery, SMA) 分支起源处狭窄
这些分支管壁不平整
肠系膜血管弓痉挛
壁内血管充盈受损。
通过输注血管扩张剂和溶栓药物进行治疗（可改善预后）。
如果要诊断慢性肠系膜缺血，血管造影需要显示 3 条内脏血管中至少有 2 条严重闭塞，但是在无症状时，仅有血管造影结果异常也不足以诊断。[1]
肠系膜血管造影在诊断结肠缺血中作用很小，除非只有右侧结肠受累或患者诉疼痛较以前更重。[21]
结肠镜
是诊断结肠缺血和确定其严重性的最好检查。然而，如果患者病情需要进行急诊手术干预，不应该因进行该检查而延迟手术。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结肠镜：缺血和正常结肠的分界线来源于 Jennifer Holder-Murray 医生收藏；获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结肠镜：结肠黏膜剥脱来源于 Jennifer Holder-Murray 医生收藏；获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结肠镜：黏膜脱落，可能成为无活力的肠管来源于 Jennifer Holder-Murray 医生收藏；获准使用 [Citation ends].结肠缺血诊断的确立常常需重复进行临床评估和结肠镜检查，因为症状（和伴随体征）通常为一过性并自发缓解。
肠系膜血管造影在诊断结肠缺血中作用很小，除非只有右侧结肠受累或患者诉疼痛较以前更重。[21]
钡灌肠：
如果不能进行结肠镜检查，可用钡灌肠诊断结肠缺血。结肠缺血的早期典型征象包括指压征（因黏膜下水肿和出血）和假肿瘤征。其他可能的发现包括鹅卵石征和狭窄形成。
肠系膜双功超声：
仅对肠系膜血管近端梗阻的情况特别有用，但超声无法评估远端肠系膜血管血流情况和非闭塞性缺血的病因。
磁共振血管造影 (magnetic resonance angiograph, MRA)：
可能有助于诊断慢性肠系膜缺血。进行 MRI 检查需要的时间以及检查前可能需要进食刺激肠道，这都限制了 MRI 在急性肠系膜缺血诊断中的应用。总体来说，在慢性肠系膜缺血的诊断中，CT 血管造影可能优于 MRI，因为其具有更高的分辨率和更快速的扫描。
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