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病因学

动脉血流减少

  • 栓塞

    • 引起约 50% 的急性肠系膜缺血事件。栓子通常来源于左心血栓或者来源于动脉粥样硬化斑块或动脉瘤自发性或医源性破裂和栓塞。[9][12][13][14] 放射学介入操作是引起医源性破裂的常见原因。

  • 血栓

    • 约 15%-20% 的急性肠系膜缺血是由肠系膜上动脉粥样硬化进展导致的血栓形成引起的。[9][15] 肠系膜粥样硬化斑块可能破裂并伴有急性脉管内血栓形成。亚急性或慢性缺血可能由于脉管部分闭塞所致。

  • 血管炎

    • 类风湿关节炎、结节性多动脉炎、SLE、皮肌炎、Takayasu 动脉炎和血栓脉管炎性闭塞都可导致肠道缺血。因受累肠系膜脉管管径等因素的影响，临床表现存在差异。

  • 外源性压迫

    • 罕见地，外源性压迫腹腔干可导致肠系膜缺血，通常是由于膈肌中弓韧带和周围神经丛压迫腹腔干引起。女性较男性更多见。[16]

    • 腹腔内肿瘤和其他肿块也能包围并最终压迫供应肠道的血管，引起缺血性损害。

静脉血流减少：

  • 静脉血栓形成

    • 约占急性肠系膜缺血的 5%。多累及肠系膜上静脉。

    • 通常与肝硬化或门静脉高压相关；其他潜在关联包括遗传性高凝状态（例如 V 因子 Leiden 突变、蛋白 C 缺乏、凝血酶原 G20210A 突变）、胰腺炎、恶性肿瘤、口服避孕药和近期手术。约一半的静脉血栓患者此前有深静脉血栓 (DVT) 或肺栓塞病史。[16]

低灌注（即非阻塞性缺血）

  • 在急性肠系膜缺血病例中占到 20%-30%。

  • 休克、低血压或肠系膜相对低压（任何病变所致）。主要的病因包括：

    • 心衰

    • 透析

    • 药物相关

      • 例如洋地黄、雌二醇、避孕药、加压素、升压药、达那唑、氟他胺、甘油灌肠剂、阿洛司琼、免疫抑制剂、精神药物、丙咪嗪、肾上腺素、舒马普坦、非甾体抗炎药 (NSAID)、麦角、地哌酮、泻药、聚乙二醇干扰素、甲基苯丙胺和可卡因。[17]

    • 近期手术

      • 例如主动脉瘤修复术、主动脉髂动脉分流术、结肠切除术、结肠镜检查。

    • 感染

      • 例如巨细胞病毒 (CMV)、乙型肝炎病毒、大肠杆菌 O157:H7。

    • 其他

      • 例如胰腺炎、真性红细胞增多症、嗜铬细胞瘤、类癌综合征。

病理生理学

小肠接受腹腔动脉 (coeliac artery, CA) 和肠系膜上动脉 (superior mesenteric artery, SMA) 供血。结肠接受肠系膜上动脉 (SMA) 和肠系膜下动脉 (inferior mesenteric artery, IMA) 供血。直肠也接受髂内动脉分支供血。SMA 和 IMA 间有侧支动脉存在，包括结肠缘动脉和 Riolan 动脉弓。脾曲和直肠乙状结肠交界是两个分水岭区域，侧支血流比较有限。结肠血流分布来自于肠系膜下动脉，其分支包括左结肠动脉、边缘动脉和乙状结肠动脉，供应左半结肠和直肠上段。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结肠血流分布来自于肠系膜下动脉，其分支包括左结肠动脉、边缘动脉和乙状结肠动脉，供应左半结肠和直肠上段。BMJ 2003;326 doi:10.1136/bmj.326.7403.1372 [Citation ends].小肠和结肠的血供分布来自于肠系膜上动脉，其分支包括中、右分支、回结肠动脉、空肠和回肠动脉以及小动脉。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 小肠和结肠的血供分布来自于肠系膜上动脉，其分支包括中、右分支、回结肠动脉、空肠和回肠动脉以及小动脉。BMJ 2003;326 doi:10.1136/bmj.326.7403.1372 [Citation ends].

缺血继发于肠道节段低灌注。当低灌注发生时，侧支血流可避免缺血或使缺血程度最小化；然而，单一动脉供血的肠道区域及分水岭区域发生缺血的风险增加。肠道损伤的程度取决于缺血的持续时间和严重性。缺血可导致急性或亚急性黏膜脱落和溃疡形成。黏膜屏障缺失使得细菌易位以及毒素或细胞因子被吸收。如果血流供应中断较长时间后再重建，也可出现再灌注损伤。未引起急性坏死或穿孔的肠管节段狭窄可愈合。这可引起缺血性肠病伴长期后遗症，既可呈轻度慢性，也可呈急性可治愈性。

血栓栓塞事件可导致肠系膜缺血，通常累及 SMA 而非其他肠系膜血管（IMA 和腹腔动脉）。这与 SMA 的解剖学位置有关；SMA 垂直于主动脉，而其他血管和主动脉呈斜角。

分类

美国胃肠病协会 (American Gastroenterological Association, AGA)[1]

缺血性肠病可被分为 3 大类：

  • 急性肠系膜缺血

    • 肠系膜上动脉栓子

    • 肠系膜上动脉血栓形成

    • 非阻塞性肠系膜缺血

    • 肠系膜上静脉血栓形成

    • 局灶节段性缺血

  • 慢性肠系膜缺血

  • 结肠缺血

    • 可逆性缺血性结肠病变

    • 一过性溃疡性缺血性结肠炎

    • 慢性溃疡性缺血性结肠炎

    • 结肠狭窄

    • 结肠坏疽

    • 暴发性缺血性全结肠炎

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