BMJ Best Practice

治疗步骤

潜在原因的管理

多发性单神经炎 (MNM) 的治疗取决于引发神经病的原发疾病，因此应尽一切努力来诊断潜在病因。应与神经肌肉专业神经科医生一起确定治疗方案。此外，如果存在结缔组织病，则应咨询风湿病科医生；对于一些潜在疾病，可能需要进行感染性疾病和肝病方面的咨询。在每种病例中，除了针对 MNM 的治疗外，还需要对潜在疾病进行治疗（这些细节超出了本专题的范围）。

血管炎性神经病

患有血管炎性神经病引起的 MNM 的患者，无论是全身性血管炎还是仅限于周围神经，均应采取以下治疗方法。

  • 去除刺激抗原（如可能）：

    • 如果患者暴露于可能引起 MNM 的药物，则应立即停止使用该药物。

    • 如果症状表现为爆发性，则需要血液透析和免疫抑制疗法。

    • 如果已确诊丙型肝炎、乙型肝炎或 HIV 感染，则最重要的治疗策略是开始抗病毒治疗。

  • 考虑免疫抑制疗法并确定最佳方案以缓解血管炎：

    • 通常使用免疫抑制疗法，尽管大部分 MNM 病例无法明确刺激抗原。

    • 大部分原发性或继发性系统性脉管炎症的基础疗法为皮质类固醇和环磷酰胺的联合治疗或在某些疾病中单独应用皮质类固醇治疗。

  • 如果该治疗难以治愈患者，则有必要进行其他二线治疗：

    • 尽管在治疗的选择上应最大程度减少治疗的副作用，对于难治性患者可能需要选择更多具有毒性的药物或方案。然而这些治疗还缺乏有力的证据来支持。

    • 在任何血管炎性神经病中，血浆置换都不作为初始单一疗法；血浆置换有去除循环抗体和炎症介质的可能性，通常与其他疗法结合使用。

    • 需咨询风湿病医生和神经肌肉专业神经科医生。

  • 一旦症状缓解，治疗就应进入维持缓解阶段并最大程度减少副作用。

值得注意的是，除了一项小型 Churg-Strauss 综合征患者的观察研究外，目前没有任何系统性血管炎相关神经病的治疗的对照研究。[48]因此，目前推荐的血管炎性神经病的治疗方法源于既往治疗经验或者基于系统性血管炎的治疗的临床试验。[1]

乙型肝炎相关的结节性多动脉炎 (PAN)

乙型肝炎相关的 PAN 患者应进行抗原清除、免疫抑制和抗病毒治疗。单独的免疫抑制疗法会激活乙型肝炎病毒复制。[49]肝脏科医生及传染科医生应共同参与治疗决策的制定。

基础疗法应包括泼尼松龙，血浆置换，以及9~10 个月的干扰素α或拉米夫定治疗。如果出现乙型肝炎 E 抗原抗体 (HBeAb) 血清转换，则可以提前停止治疗。使用此方案可缓解 90% 的乙型肝炎相关的 PAN 患者的症状。[1][50][51]

难治性患者的治疗包括，增加干扰素α-2b 的剂量或添加泛昔洛韦或阿德福韦。[1]

应咨询肝脏病科医生，传染病医生及神经肌肉专业神经科医生，在患者治疗中给予帮助。此外，在开始拉米夫定治疗前，应确定患者是否有HIV 感染，因为用于治疗乙型肝炎的较低剂量在合并 HIV 感染的患者中，可能会导致耐药。

丙型肝炎相关的冷球蛋白血症性血管炎性神经病

导致 MNM 的该疾病的治疗的目标是在不引起潜在丙型肝炎的活动持续增加的情况下缓解血管炎。皮质类固醇会刺激病毒复制并增加病毒血症。[49]抗病毒治疗是乙型肝炎相关的 PAN 治疗的基础。但干扰素α可能会使现有的血管炎性神经病恶化。[52]混合性冷球蛋白血症神经病用聚乙二醇干扰素治疗，也相对难以治愈。

对于有严重周围神经临床表现（例如 MNM）的患者，用环磷酰胺，泼尼松龙进行初始免疫抑制治疗，血浆置换也为常用的治疗方法。对于难治性患者建议的治疗选择包括环磷酰胺静脉冲击、甲氨蝶呤、静脉给予免疫球蛋白或利妥昔单抗治疗。[1]一旦症状缓解，就应开始抗丙肝治疗，以最大程度减少伴有免疫抑制的丙型肝炎活动性的增加。[1]根据目前的建议，丙肝治疗应继续进行。[53]建议向肝脏病科医生、传染病科主任医生及神经肌肉专业神经科医生咨询。

HIV 相关的血管炎性神经病

对于HIV阳性合并CMV 阳性血管炎的患者，一线治疗是终身口服更昔洛韦。难治性患者可能需要进行膦甲酸治疗。[1]对于 CMV 阴性的患者，针对 HIV 的优化抗逆转录病毒治疗是最重要的干预措施。HIV 相关的、CMV 阴性血管炎性神经病的症状通常会自行缓解。[54]建议咨询专家。

癌症相关的血管炎性神经病

应优先对潜在的恶性肿瘤进行治疗。然后，如果神经病进展，应考虑用甲基泼尼松龙序贯口服皮质类固醇、口服环磷酰胺或免疫球蛋白进行免疫抑制治疗。[55]建议治疗时结合肿瘤科及神经肌肉专业神经科医生的意见。

典型 PAN 或 Churg-Strauss 综合征

这些疾病的治疗从对预后不良的风险评估开始。MNM 不是这些疾病预后不良的指标。提示预后不良的指标包括肌酐 ＞ 140 μmol/L (＞1.58 mg/dL)；蛋白尿 ＞ 1 g/天；以及 CNS、GI 或心脏累及。[1]

如果患者无提示预后不良的因素，有些临床医生主张单一使用泼尼松龙治疗。然而，有些患者的血管炎性神经病单独用泼尼松龙可能控制不佳，需要再加用一种免疫抑制剂，例如口服环磷酰胺。其他治疗方案包括用环磷酰胺静脉冲击治疗替代口服环磷酰胺，并结合血浆置换或免疫球蛋白治疗。[1]

如果患者有任何提示预后不良的因素，则标准疗法是静脉注射甲基泼尼松龙（序贯口服泼尼松龙）加上口服环磷酰胺。二线治疗包括用环磷酰胺静脉冲击替代口服环磷酰胺，并结合血浆置换或免疫球蛋白治疗。[1]应协同风湿科，神经肌肉专业神经科医生进行治疗。

症状缓解后的持续治疗应维持缓解并最大程度减少药物毒性。对于单用泼尼松龙，之后逐渐减量超过6~12 个月，且症状被控制的患者，无需采取进一步的治疗。但如果患者需要用环磷酰胺治疗，则应口服环磷酰胺维持治疗。[1]有些医生在血管炎症状缓解后用硫唑嘌呤替代口服环磷酰胺。

肉芽肿性血管炎（韦格纳）与显微镜下多动脉炎

这些与 MNM 相关的疾病用皮质类固醇（诊断时用甲基泼尼松龙，然后换用泼尼松龙）加上口服环磷酰胺（从诊断时开始服用）治疗。治疗的目标是缓解血管炎性神经病。难治性患者的二线治疗包括用环磷酰胺静脉冲击或静脉注射/口服甲氨喋呤替代口服环磷酰胺，以及其他治疗，例如免疫球蛋白、血浆置换或甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑。症状缓解后治疗至少持续 12 个月，在此期间，环磷酰胺治疗可转换成甲氨喋呤或硫唑嘌呤治疗。[1]

与结缔组织病相关的继发性血管炎导致的 MNM

与各种结缔组织病相关的继发性血管炎可能会导致 MNM，通常是类风湿性关节炎和 SLE ，但白塞病、Sjogren 综合征、混合性结缔组织病、硬皮病或复发性多软骨炎中也会出现血管炎性神经病。这些疾病的潜在疾病治疗各不相同，但治疗目标都是缓解 MNM 和血管炎性神经病。基础疗法是静脉注射甲基泼尼松龙，然后口服泼尼松龙。风湿科及神经肌肉专业神经科医生应同时参与治疗，因为治疗要根据潜在结缔组织病和其他器官系统的累及情况而变化。

神经系统结节病

引起 MNM 的神经系统结节病较为罕见。幸运的是，神经系统结节病的周围神经临床表现通常对治疗的反应较好。治疗的目标是缓解 MNM 和血管炎性神经病。基础疗法是泼尼松龙治疗。难治性患者的二线治疗包括硫唑嘌呤，但可以考虑使用其他免疫抑制剂。[56]

非系统性血管炎性神经病

表现为 MNM 的非系统性血管炎的治疗与系统性血管炎的治疗相似。结合免疫抑制在缓解症状和减少残疾方面似乎比单独的皮质类固醇更有效。但，许多神经肌肉专业神经科医生会单独用皮质类固醇开始治疗，并只在神经病进展时添加环磷酰胺。

诱导治疗的一线治疗方案为甲基泼尼松龙，序贯泼尼松龙和口服环磷酰胺。对于难治性神经病的患者，可考虑用环磷酰胺静脉冲击或甲氨喋呤替代口服环磷酰胺，或者考虑加用免疫球蛋白。[1]患者的治疗应协同神经肌肉专业神经科医生共同进行。

症状缓解后，维持治疗的目标是在维持缓解的同时最大程度减少药物毒性。由于在 12 月内中断治疗的复发率较高，因此对症状缓解的患者进行长达 2 年的维持治疗是合理的。[1]症状缓解后，一旦泼尼松龙和环磷酰胺疗程结束，则进行 18~24 个月的硫唑嘌呤治疗。[1]

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