BMJ Best Practice

医院获得性肺炎

新兴疗法

雾化吸入抗生素治疗

目前已有关于使用吸入性抗生素的新数据。一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验发现，使用雾化吸入抗生素后，呼吸道感染体征得到缓解。[102] 一项针对 7 项小型研究的 meta 分析发现，使用雾化吸入抗生素的单药治疗效果不劣于常规治疗。[103] 建议仅在不能进行静脉治疗的情况下才使用这种疗法。传染病药师协会 (Infectious Diseases Pharmacists, SIDP) 发表的一篇综述针对用于 HAP 的几种抗生素提供了循证建议（包括给药剂量）。[104] 它指出，最好的候选者是对静脉注射抗生素治疗无反应、HAP 复发、或者由 MDR 病原体所致的 HAP 患者。2016 年的 HAP/VAP 指南建议：如果患者所感染的病原体仅对氨基糖苷类药物或多黏菌素敏感，则建议进行吸入用抗菌药物治疗。[1] 存在针对这一人群中的阴性结果研究。[105]

艾拉普林

艾拉普林（Iclaprim，与甲氧苄啶相关）是一种最近由美国食品药品监督管理局 (FDA) 认证的孤儿药，用于治疗囊性纤维化患者的金黄色葡萄球菌肺部感染。艾拉普林表现出对各种耐药病原菌（包括 MRSA 和多重耐药肺炎链球菌）的超广谱活性。该药适用于 HAP 和皮肤结构感染。艾拉普林是一种细菌性二氢叶酸还原酶抑制剂。一项针对 70 例院内肺炎患者进行的 2 期研究比较了艾拉普林和万古霉素的临床治愈率。将两组艾拉普林与万古霉素进行了比较；艾拉普林的治愈率为 74% 和 63%，万古霉素的治愈率为 52%。[106] 研究因使用万古霉素的统一药剂量（无负荷剂量）而受限。

新抗生素治疗

头孢吡普是第五代头孢菌素，在欧洲获批，用于治疗 HAP 和社区获得性肺炎 (CAP)。它覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌。另一种第五代头孢菌素是头孢洛林（覆盖 MRSA），获批用于 CAP，但不能用于 HAP。除治疗 HAP 或 VAP（呼吸器相关性肺炎）以外，广谱抗微生物药物头孢洛扎/他唑巴坦还获准用于治疗其他感染，但 III 期研究正在进行中。Plazomicin 是 HAP III 期研究中的新一代氨基糖苷类药物。它覆盖革兰阴性病原体，例如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属和鲍氏不动杆菌，没有前几代氨基糖苷类药物的耳毒性或肾毒性。[107] 预防性抗生素的使用存在争议。一项研究表明，接受静脉预防性抗生素治疗的患者 HAP 发病率较低；[108] 其他研究表明，患者体内有 MDR 病原体定值，随后会导致感染。[109][110] 在某些患者中使用短期预防性抗生素可能有益。[8]

单克隆抗体

有两种治疗肺炎的单克隆抗体已经获得美国 FDA 授予的快速通道资格，以促进药物研发。第一种是活性较广的抗铜绿假单胞菌单克隆抗体（免疫球蛋白 G）。1 期研究对药物的三种不同剂量进行了 84 天的评估。[111] 未发现严重不良事件，以及与药物无关的低级别不良事件。第二种单克隆抗体是 AR-301，它是一种抗金黄色葡萄球菌毒素（包括 MRSA）的免疫球蛋白 G1。目前，一项评估该药物安全性和有效性的 2 期研究已入组至少 52 名患者，分为两组：分别使用抗菌剂治疗和使用抗菌剂联合药物治疗。欧盟已经授予 AR-301 作为孤儿药资格。其他正在研究的单克隆抗体包括抗铜绿假单胞菌的脂多糖、另一种抗不动杆菌属的药物，以及另一种抗呼吸合胞病毒的药物。

镀银气管导管

将气管导管浸银可杀死导管上附着的病原体。对镀银导管进行的最大一项研究表明，相对于不使用镀银导管的患者，使用镀银导管通气的患者感染肺炎的几率更低。[46] 虽然纳入了 1509 名患者，但该研究并未发现住院时间或死亡率存在差异。 [ ]

早期气管切开术

在机械通气患者中对比了早期和晚期气管切开术，以确定对结局是否有好处或呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是否减少，但没有相关发现。[112][113]

无菌机械插管

一个新兴的研究领域是无菌在气管插管中的作用。我们的直观感受是，在现场或急诊科插管的患者患 VAP 的风险更高，但是缺乏数据来支持一项政策，即如果患者最初没有在干净、控制的环境中插管，就必须重新插管。[114]

整骨疗法

在一项来自美国的随机、双盲、对照临床试验中，对于每天接受 2 次 15 分钟整骨疗法（例如胸腔入口肌筋膜放松）的入院患者，符合每个方案集人群（不包括意向治疗人群）的住院时间、静脉使用抗生素治疗的时间、呼吸衰竭或死亡率均在统计学上显著减少。[115]

益生菌

对 VAP 患者应用益生菌已经成为一些随机对照试验的主题，然而，结果并不一致。一项试验对每日服用两次合生素 2000 Forte（含戊糖片球菌、肠膜明串珠菌、副干酪乳杆菌和植物乳杆菌）与安慰剂进行了评估。[116] 两组的 VAP 发生率近似（干预组为 9%，安慰剂组为 13%）。呼吸机使用天数、在 ICU 的住院时间和死亡率也近似。另一项研究评估比较了益生菌鼠李醣乳酸杆菌与安慰剂（每日两次）。[117] 益生菌组的 VAP 发病率显著降低 (19% vs 40%)。也有报道表示，益生菌组患者进展至 VAP 的时间较长，致病菌种的定植率也较低，但两组的机械通气持续时间、在 ICU 的住院时间和总住院时间近似。在 2012 年和 2013 年进行的 3 项 meta 分析中，一共回顾了 19 项研究（这些回顾的研究有重叠）。[118][119][120] 其结论相互矛盾。未来的研究可能会发现，在特定人群中有好处，例如在创伤患者中。[120]

大环内酯类

已在 VAP 患者中研究了克拉霉素辅助治疗，以确定其是否与结局改善有关。三天后，服用克拉霉素的患者死亡率显著降低（安慰剂组为 60%，克拉霉素组为 43%；P = 0.023）。克拉霉素也与住院费用降低有关。[121]

连续侧向旋转治疗

在 ICU 患者中偶尔使用连续侧向旋转治疗。针对创伤患者的 meta 分析表明，其降低了院内肺炎的发病水平，但对死亡率没有影响。[122]

使用此内容应接受我们的免责声明。