BMJ Best Practice

治疗步骤

主要治疗目的是充分控制妊娠期间的血糖，避免巨大胎儿以及相关风险。[44] 现有证据不足以证实治疗能减少一些不良结局，例如新生儿代谢并发症（包括低血糖症、低钙血症）和产妇剖腹产，但治疗似乎能降低肩难产风险。[44][45] 治疗妊娠期糖尿病还可降低妊娠期间患子痫前期和高血压的风险。[44][45] 对于有显性糖尿病的女性，控制血糖可降低胎儿畸形的风险。[46][47]

一项循证医学系统综述研究了妊娠糖尿病和妊娠期糖耐量受损的各种管理策略对孕产妇和胎儿结果的影响。结果发现对轻度妊娠糖尿病实施特异性治疗，包括膳食建议和胰岛素，尽管与较高的引产风险相关，但可降低孕产妇和围产儿发病率。[48]

对于患有妊娠期糖尿病 (GDM) 的女性来说，包括患者教育、健康饮食、运动和自我监测血糖水平等在内的生活方式干预非常重要。[2][49]胰岛素是治疗妊娠期糖尿病 (GDM) 高血糖的首选药物。[2]

血糖监测

采取自我监测血糖，以便评估空腹和餐后血糖，指导治疗。[2] 监测应当特别关注餐后血糖值。[50]证据 B 对于因轻度妊娠期糖尿病接受治疗的女性，膳食治疗前 2 周期间空腹血糖中位值较高可导致新生儿体脂量增加和 C 肽水平升高；在分娩前 2 周该值较高，则可导致巨大儿、大于胎龄儿和 C 肽水平升高。[51]

饮食和运动

医学营养治疗 (MNT) 是控制妊娠糖尿病的关键，大多数女性仅通过饮食即可得到合适的治疗。[1] 然而，关于不同类型饮食建议方面的数据有限。[52] 如果有可能，应将所有女性转诊至注册营养师。[1][2]证据 B 专家观点提示，应建议女性选择低血糖生成指数来源的碳水化合物和精益蛋白质。

根据专家观点，按照妊娠前理想体重确定热量需求：正常体重者为 30 kcal/kg，体重过轻患者为 35 kcal/kg。[54] 虽然有些研究建议，将碳水化合物降至每日总热量的 40% 至 45%，可减少餐后高血糖，[55] 一项关于饮食干预的 meta 分析表明，低血糖生成指数 (GI) 饮食相较于限制热量饮食、低碳水化合物饮食或其他饮食方式来说，更能降低对胰岛素需求的频率和婴儿出生体重，提示这可能是妊娠期糖尿病 (GDM) 女性最好的饮食方式。[56]

在某些但不是全部研究中，妊娠期间中强度运动（例如快走、轻松的慢跑或游泳）可降低孕妇血糖水平。[2][36][57] 英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 和美国糖尿病学会 (ADA) 建议中强度运动。

一项关于正念饮食和瑜伽的小型随机对照临床试验提示，这也可能是用于改善 GDM 结局的另一种策略；然而，需要进一步研究确定补充疗法在治疗 GDM 中的作用。[58]

胰岛素治疗

对于更严重的高血糖女性，尤其是空腹血糖＞5.8 mmol/L (＞105 mg/dL) 或餐后数值＞11.1 mmol/L (＞200 mg/dL) 的女性，适合直接开始胰岛素治疗。

对于尝试医学营养治疗后血糖仍不理想的妊娠糖尿病患者，应给予胰岛素。[2][54] 有些学者建议，如果达不到血糖目标，在数天后即应开始胰岛素治疗。

一项在开始胰岛素治疗前接受饮食治疗 4 周的妊娠糖尿病女性研究发现，大多数通过饮食取得良好控制效果的女性是在 2 周内达到目标的，并且空腹血糖基线值＜5.3 mmol/L (＜95 mg/dL)。[59] 因此学者们提出合理建议，对于空腹血糖＜5.3 mmol/L (＜95 mg/dL) 的患者，在开始胰岛素治疗之前至少尝试饮食治疗 2 周，而在空腹血糖＞5.3 mmol/L (＞95 mg/dL) 的患者中，应当在确诊时或饮食治疗失败后 1 周内开始胰岛素治疗。此类重度升高意味着需要立即开始使用胰岛素进行积极治疗。

根据 ADA 指南，妊娠糖尿病的目标血糖值是餐前≤95 mg/dL (5.3 mmol/L)，并且餐后 1 小时≤140 mg/dL (7.8 mmol/L) 或餐后 2 小时≤120 mg/dL (6.7 mmol/L)。[2] 这些数值与对 1 型或 2 型糖尿病患者的推荐一致。

根据 NICE，如果改变饮食并开始运动后 1 至 2 周内未能维持血糖目标，应当考虑降糖治疗，例如胰岛素。如果超声检查怀疑巨大儿，在诊断妊娠糖尿病之时，也应当考虑药物治疗。[4]

美国妇产科医师大会 (American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 对开始胰岛素治疗建议的指南如下：当空腹血糖＞5.3 mmol/L (＞95 mg/dL)、餐后 1 小时血糖 ＞7.2 至 7.8 mmol/L（＞130 至 140 mg/dL）或餐后 2 小时血糖＞6.7 mmol/L (＞120 mg/dL) 时，开始胰岛素治疗。[36] 来自随机对照临床试验的数据支持这个标准。[50][53]

对胰岛素的需求差别很大。妊娠期间需求量在不断增加，妊娠早期平均为 0.8 单位/kg/日，妊娠中期为 1.0 单位/kg/日，妊娠晚期为 1.2 单位/kg/日。[54]

  • 胰岛素治疗需要高度个体化剂量调整。对于单纯的空腹高血糖，一个有效的方法是以睡前 10 个单位中性鱼精蛋白锌长效胰岛素开始治疗，然后调整剂量，使空腹血糖＜5.3 mmol/L (＜96 mg/dL)。[60]

  • 如要解决餐后高血糖症，一个方法是每日一次或二次使用长效胰岛素，合理搭配短效餐时胰岛素（例如赖脯胰岛素、门冬胰岛素）以使血糖达标。

  • 调整胰岛素剂量，目的是使血糖恢复正常。[54] 胰岛素治疗的目标血糖值低于前文所述标准（见上文的 ACOG 和 ADA 标准）。[2][34]

人（而不是动物源性）胰岛素是研究最广泛的胰岛素，属于 FDA 妊娠 B 类。[2] 越来越多的证据表明，速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期也是安全的（FDA 妊娠 B 类用药）。[1][61][62] 这些速效胰岛素可增加便利性并改善餐后血糖控制；但是，几乎没有资料可支持妊娠期间或妊娠之外有任何一种胰岛素类似物具有优效性。[63] 尽管使用长效地特胰岛素的经验更加有限，但它属于 FDA B 类，可用于治疗妊娠糖尿病。在妊娠期间使用速效谷赖胰岛素和长效甘精胰岛素的经验有限，只有在认为相对于其他胰岛素，获益超过风险时才应当使用这种胰岛素类似物（FDA 妊娠 C 类）。回顾甘精胰岛素用于妊娠的文献可发现，与天然人胰岛素相比，这种药物似乎不会增加促有丝分裂活性，也不引起可确认的一致的不良孕妇或胎儿结局（包括在妊娠早期）。其跨胎盘转运似乎可以忽略不计（尽管抗体结合的甘精胰岛素可能进入胎儿腔隙）。[64]

产前胎儿监测

建议在孕 32 周至 34 周开始监测妊娠糖尿病女性的胎动。[1] 仅使用饮食治疗即可充分控制血糖的妇女，使用此类监测可能足够，但缺乏随机试验。[1]

根据 ACOG 和第五届国际妊娠糖尿病研讨会会议 (Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus) 的推荐，对于 GDM 控制不良的女性以及需要胰岛素治疗的女性，适用更强化的胎儿监测，包括无应激试验、宫缩应激试验或生物物理学特征评估。[1][36] 没有足够的数据可用于支持推荐某一特定的监测形式；美国妇产科医师学会 (ACOG) 推荐根据当地诊疗规范开展检测。[1][34]证据 C

在显性糖尿病女性中，推荐进行 II 级超声检查，评估是否存在先天性胎儿畸形。[1][65]证据 B 一项使用超声估值调整血糖目标的研究提示，监测胎儿腹围可能有助于评估血糖管理的有效性。[1] 如果使用超声估计值，腹围＞第 75 百分位数应当考虑开始或强化胰岛素治疗，以便降低大于胎龄儿的风险。[13][66] 超声估计胎儿体重可能有助于计划分娩途径，但有公认的局限性，尤其是在高 BMI 女性中。

产程

因为胎儿大小增加可引起肩难产和产伤风险增加，因而通过临床或超声检查评估胎儿大小可能有助于计划分娩方式。巨大儿本身不是手术指征；然而，胎儿体重估计值＞4500 g 的女性，可以建议其剖宫产。[14][67] 但是，超声会高估妊娠期糖尿病女性中体重大于胎龄儿的患病率。[68] 没有高质量证据支持使用超声指导分娩计划，考虑到准确评估胎儿体重和骨盆外测量存在困难，一项对怀疑巨大胎儿而常规剖宫产的策略可能导致几百例剖宫产才能预防一例肩难产。[69]

对需要使用胰岛素的妊娠糖尿病女性，特别建议在分娩期监测血糖。[70] 尽管没有关于控制分娩期血糖以降低新生儿低血糖风险的大型随机对照临床试验，但仍建议妊娠期糖尿病女性应在分娩时避免高血糖。[71]证据 B

接受胰岛素治疗的妊娠糖尿病女性，当临近分娩或分娩已经发动时，暂停长效胰岛素，根据需要，通过输注胰岛素和葡萄糖将血糖维持在＜6.1 mmol/L (＜110 mg/dL)。[34] 如果已经给予胰岛素，可以输注葡萄糖，然后根据孕妇血糖水平开始静脉内胰岛素给药。许多 GDM 女性在分娩期间不需要使用胰岛素。

胎盘娩出后，胰岛素需求量立即大幅度下降，必须预计到这一点以避免低血糖。产后胰岛素的起始需求量一般与孕前需求量一样低或更低。

一般原则

所有女性应当持续服用叶酸（从受孕前开始），降低神经管缺陷的风险。[55][72]证据 A 有些专家推荐对高体重指数 (BMI) 或糖尿病女性使用较高剂量的叶酸；然而，对于无胎儿神经管缺陷史的女性，没有数据支持超过 400 μg/日的具体剂量。

从长远来看，治疗性生活方式改变，例如饮食调整、运动和戒烟，对于降低心血管疾病风险很重要。[73]

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