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病因学

乳糜泻是由包括小麦、黑麦和大麦等谷物中的膳食麸质肽引发的系统性自身免疫性疾病。几乎所有乳糜泻患者都携带两种主要组织相容性复合体 II 类分子（HLA-DQ2 或 -DQ8）中的一种，这些分子通过递呈麸质肽来激活抗原特异性 T 细胞反应。要求有 DQ2 或 DQ8（递呈麸质肽）是具有乳糜泻遗传易感性的主要因素。然而大部分 DQ2- 或 DQ8- 阳性人群尽管每天接触膳食麸质，但却从未出现乳糜泻。尚不明确其他导致对膳食麸质失去免疫耐受的环境因素或遗传因素。推测可能产生影响的因素包括：开始接触麸质的时间；胃肠感染，导致麸质抗原类似物的产生；或者肠上皮屏障的直接损伤，导致肠黏膜异常暴露于麸质肽。呼肠孤病毒感染也被证明可以促进对麸质的炎症免疫并降低其口服耐受性。[9]

病理生理学

对小麦（麦醇溶蛋白）、黑麦（大麦蛋白酶）、大麦（大麦醇溶蛋白）和相关谷物的醇溶蛋白肽抗原的免疫耐受性丧失是乳糜泻患者的主要异常。这些多肽对人类蛋白酶有抵抗性，使其在小肠肠腔内保持完整。[10] 这些多肽如何进入黏膜固有层还是未知的，但主要的假设包括紧密连接缺陷、内皮细胞的胞吞作用、树突状细胞在肠腔内摄取、以及通过凋亡的肠绒毛上皮细胞再吸收的通道。

在肠黏膜下层，这些多肽会激活先天性免疫应答和获得性免疫应答。尚不完全清楚激活先天性免疫应答的机制。麸质肽显然能够刺激树突细胞、巨噬细胞和肠上皮细胞产生的白细胞介素-15，从而刺激上皮内淋巴细胞，导致上皮损伤。[11][12][13][14]在黏膜下层，麸质肽在组织型谷氨酰胺转移酶（tissue transglutaminase, tTG；通常参与胶原交联和组织重塑的一种酶）的作用下脱去酰胺基。醇溶蛋白肽脱去酰胺基后，首先可以与抗原递呈细胞上的与乳糜泻相关的人类白细胞抗原 (HLA) 肽（DQ2 或 DQ8）高亲和力结合，其次还可以激活辅助性 T (Th) 细胞。[15] 因此，乳糜泻患者一定携带 HLA-DQ2（95% 的乳糜泻患者）或者 HLA-DQ8（5% 的乳糜泻患者）。刺激 Th 细胞会产生两种结果。Th1 诱导生成的细胞毒性 T 淋巴细胞可导致细胞死亡和组织重塑，伴有绒毛萎缩和隐窝增生。Th2 催化浆细胞成熟，继而促进抗醇溶蛋白和抗 tTG 抗体的产生。[16]

分类

乳糜泻亚组

乳糜泻没有正式的分类；但可被分成几个常见的亚组。

  1. 典型乳糜泻：典型症状包括腹泻、体重减轻、腹痛和不适、以及疲劳。少于 50% 的患者会出现典型症状。

  2. 非典型乳糜泻：无吸收不良等典型的胃肠道症状，出现某些营养元素的缺乏（例如，缺铁）或肠外表现（例如，疲劳、肝酶升高或不孕不育）。然而，非典型疾病很可能在诊断为乳糜泻患者中占的比例最大。

  3. 无症状性乳糜泻：血清学和组织学检查表明存在乳糜泻的证据，但没有任何明显的症状、体征或营养元素的缺乏。目前尚不完全清楚真正无症状性乳糜泻所占比例，但据估计至少占到此类患者的 20%。

  4. 无反应性乳糜泻：乳糜泻的典型临床症状或实验室检查异常未能在饮食去除麸质后的 6 个月内改善，或在患者坚持无麸质饮食时，典型症状或实验室检查异常出现复发。

  5. 难治性乳糜泻：属于无反应乳糜泻类型中的一种特异性诊断，定义为在至少 6 个月的严格无麸质饮食后，临床症状和组织学异常持续存在，且无其他明显的病因或淋巴瘤的表现。在乳糜泻患者中，难治性乳糜泻的发病率尚不完全清楚，但估计约为 1%。

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