BMJ Best Practice

球孢子菌病

诊断步骤

球孢子菌病的诊断经常取决于临床怀疑的维持情况，因为症状和实验室检查往往不具有特异性。所有患者的初始检查应包括胸部 X 线检查、痰液培养、球孢子血清学、全血细胞计数 (FBC) 及红细胞沉降率 (ESR)。进一步评估会取决于发病位置和严重程度。

在急性球孢子菌病中，症状始于暴露后的 7-21 天。发作可能是突然的或亚急性的，症状包括以下一种或多种：发热、头痛、无痰干咳、胸痛、疲劳、呼吸困难、肌痛或关节痛及皮疹。[18]这些症状可为轻度或重度。

重度症状和体征（加检查结果）包括：

症状往往与社区获得性肺炎 (CAP) 类似，地方流行区内急性肺球孢子菌病几乎占所有 CAP 的 30%。[19]症状可能是自限的或延长的，持续数周到几个月。

体格检查可明显发现是否存在皮疹和肺实变体征。

影像学显示这些患者具有双侧网状结节型或粟粒样浸润影，表明真菌血症。患者常常要么具有潜在的免疫抑制，要么有吸入孢子的大量接种体。

部分患者发展成慢性浸润和空洞，往往不止一叶。在肺部浸润后可能会形成结节，并可能会在这些结节中形成空洞。结节和空洞可能是无症状的或与咳嗽、咯血及胸膜痛有关。很少情况下，空洞会破裂，从而导致脓气胸。[18]

罹患慢性纤维空洞性肺炎的人除肺部症状之外，可能会有体重减轻和盗汗。

肺部体格检查可识别出湿啰音、干啰音、喘鸣音或摩擦音。

最常见的肺外部位（播散性）感染包括淋巴结、皮肤和软组织、骨骼和关节及脑膜。感染位置决定了将要表达的症状类型和体检发现；大部分患者还会发生发热、盗汗及寒战。[18]发生感染肺外传播的球孢子菌病患者少于 5%。[18]

所有患者的初始检查应包括痰培养、球孢子菌血清学、全血细胞计数 (FBC) 及红细胞沉降率 (ESR)。对于具有脑膜炎症状或体征，或处于高度感染播散（免疫抑制）风险的患者，则推荐腰椎穿刺以便进行脑脊液 (CSF) 分析。

痰液培养阳性即可确诊球孢子菌病，因为不存在定殖状态。

球孢子菌血清学

1) 定性血清学

酶免疫分析法 (EIA) 是任何方法中具有最高早期（发病后 1 到 2 个月）敏感度的。但免疫球蛋白 M (IgM) 的 EIA 测定可导致假阳性。[18][20]
管状沉淀素免疫扩散 (IDTP, IgM) 和补体结合免疫扩散 (IDCF, IgG) 抗体均具有很强的特异性，往往可用于确认补体结合和 EIA 试验。[1]

2) 定量血清学

补体结合 IgG 抗体：前 2 个月内抗体升高，过一段时间后有所下降，反映了康复期的进展情况。滴度与感染的严重程度成比例。[1]滴度 ≥ 1:16 应警示人们去评估是否患有播散性（肺外）感染。[1]

任何一种血清学试验都不能被认为可明确诊断球孢子菌病。建议初始评估时三种血清学方法均进行，因为执行多种方法会增加血清学测定的敏感度。[20]本试验在免疫功能正常的宿主中的敏感度高于免疫抑制宿主中的敏感度。[20]

非特异性发现可能包括嗜伊红血球过多或红细胞沉降率升高。[21]脑脊液白细胞增多伴有血清学阳性可识别出球孢子菌性脑膜炎。

所有患者的初始检查应包括胸部 X 线检查。这可能显示各种发现，包括单叶或多叶实变、肿块、结节或（较少见的）伴有或不伴有空洞的粟粒样浸润。[18]可能发现肺门、气管旁及纵膈淋巴结肿大。[18]广泛性肺浸润（双侧患病，持续性肺门淋巴结肿大）提示疾病较严重。

胸部 CT 可能对识别异常更敏感，适用于胸部 X 线检查未提供足够细节时（即随访胸部 X 线检查不能发现的结节或空洞大小）或寻找可区分感染与肿瘤的特征时。

胸部 CT 可能对识别异常更敏感。骨扫描可识别出骨骼感染中的异常。MRI 可界定软组织感染中骨和软组织的异常。

这是一项决定性试验。临床表现结合放射性和血清学结果不确定时或推定诊断（如血清反应阳性患者）的治疗或观察未导致预期改善时则适用活组织检查。组织病理学检查阳性可确诊球孢子菌病，因为不存在定殖状态。可通过显微镜识别出小球。

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