BMJ Best Practice

治疗步骤

一般没有必要行心脏活检。提倡针对特定患者群体进行治疗以减轻症状（可能继发于主动脉瓣下梗阻、舒张功能障碍或心肌缺血）和减少 HCM 最严重的并发症：即猝死。

所有患者都应接受初步的评估和治疗

初步评估时，应将患者分为有症状和无症状两类。还需要进行危险分层，以进一步明确猝死的风险。[1][29]只有存在与流出道梗阻、舒张功能障碍或收缩功能障碍相关的症状的患者需要药物治疗。只有特定的心脏性猝死高危的患者需要植入心律转复除颤器 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD)。可采用 2003 年 ACC/ESC 和 2011 年 ACCF/AHA 指南对人群进行危险分层，但这些指南在这一方面的效力有限。[53]一项采用当前危险分层模型的回顾性研究错将心源性猝死患者和/或采用相应的植入型心律转复除颤器 (ICD) 干预的患者分类为低风险。[35]进一步研究已在大规模人群中验证心源性猝死的风险分层模型。[54]

所有患者应避免高强度竞技性运动。证据 B在除颤器植入后，还要限制活动。根据个人情况，可进行低强度的业余或休闲时间的活动，还要考虑避免在活动中发生意识丧失，导致创伤或溺亡的情况。[56]

猝死高危的患者

对于年轻的 HCM 患者，猝死是最常见的死亡原因，发生率为每年 1%。[57]猝死的可能机制是继发于心肌缺血的室性心动过速。[2]典型的猝死常发生于极度运动时。药物治疗或手术治疗不能降低大规模人群的猝死风险。因此，对于有重大猝死风险的患者，植入型心律转复除颤器治疗为一线治疗方式。[1][29]心源性猝死的强危险因素包括：[1][29]

  • 系列动态心电图监测发现的非持续性室性心动过速。

  • 有心脏骤停史

这两种情况都是ICD植入适应证。但还没有随机对照试验研究 HCM 患者植入 ICD 后的效果，仅有的证据来自于观察性研究。证据 B在这一人群中，ICD 植入后引发的并发症也不少见，据报道其年度发生率为 3.4%。[59]ICD植入后应避免参加身体碰撞可能性大的运动。[60]

无症状患者：非猝死高危

如果患者不考虑为猝死高危人群，不需要植入ICD。既无症状，又非高危的患者仅需密切观察HCM的进展。基于有限的数据，对于有基因突变但没有明显疾病征象的人群进行活动限制可能是明智的，但还存在争议。[36][47]如果每隔12-18个月进行1次心脏超声、心电图、动态心电图检查和运动试验都正常，可以参加一些运动。[36]所有患者应避免高强度竞技性运动。

有症状的患者：左室流出道梗阻伴收缩功能尚正常

静息或诱发后流出道梗阻的有症状患者可首先使用负性肌力或负性传导药物，以减轻梗阻。对药物的耐受现象较为常见，药物剂量应随着时间进行调整。

  • β受体阻滞剂

    • 大量的经验表明，对于运动时流出道梗阻的患者，β受体阻滞剂可缓解症状，减轻流出道梗阻。但没有证据表明可对静息时流出道有压力阶差的患者有益。

    • β受体阻滞剂的负性肌力和负性传导作用对患者有益。标准剂量时，通常耐受性良好。据报道其副作用包括：疲乏、阳痿、睡眠紊乱和心动过缓。

    • β受体阻滞剂对有缺血症状的HCM患者有益。

  • 维拉帕米

    • 用于缓解患者症状，包括胸痛患者。[29]该药物可舒张心肌，改善心室充盈，从而改善症状。其负性肌力作用也可帮助缓解症状。

    • 有报道称，对于一些肺动脉压升高和严重左室流出道梗阻且症状明显的HCM患者，使用该药物有致死危险。因此，严重左室流出道梗阻的患者使用该药物要慎重。[29]由于维拉帕米存在这种潜在并发症，因此相较于维拉帕米，有些人倾向于将丙吡胺作为二线治疗药物。[2]

  • 双异丙吡胺

    • 负性肌力和IA类抗心律失常药物。这种药物最常用于在使用 β 受体阻滞剂时出现持续性左室流出道梗阻症状的患者，或者作为梗阻性 HCM 患者的一线治疗药物。[2]丙吡胺常与 β 受体阻滞剂联用，因其可增加心房颤动患者的心室率。

    • 该药物可降低静息时左室流出道梗阻。一项多中心研究显示，75%的梗阻性HCM患者应用双异丙吡胺后症状有缓解，其中50%的患者左室流出道压力阶差下降。这种益处在 3 年的研究时间里一直保持。[61]

    • 应进行心电图QT间期监测以发现QT间期延长。

  • 外科治疗

    • 如果静息态或诱发的流出道压差≥50 mmHg，且持续有严重的症状，应考虑行可减少室间隔心肌的心肌切除术，以缓解梗阻。[29]

    • 可长期解除患者的梗阻，且可改善症状。证据 B外科心肌切除术是否能降低猝死的发生率并没有定论。

    • 在最有经验的治疗中心，心肌切除术术后并发症的发生率约为 5.9%。最常见的术后并发症是先前无传导异常的患者出现完全性心脏传导阻滞（发生率为 3%-10%）、左束支传导阻滞（发生率为 40%-56%）以及室间隔缺损（发生率为 1%）。[63][64]

    • 年龄大和共病的严重程度对手术临床结局不佳有预测作用。[63]来自有经验的治疗中心的数据表明，医疗机构应以死亡率小于＜1% 为目标。[29]

  • 室间隔酒精消融 (Alcohol septal ablation, ASA)

    • 可作为心肌切除术的替代。

    • 具体做法是把酒精注入冠状动脉左前降支室间隔穿支，以导致心肌梗死，让室壁变薄。[29]

    • 室间隔酒精消融术 (ASA) 后的室间隔重塑和梗阻缓解一般出现在几个月后，与心肌切除术相比，静息压力梯度的下降幅度较小，但症状缓解程度相似。[65][62]

    • 不建议儿童和青少年接受 ASA，因为其存在理论上的心律失常风险。[43]并发症包括室性心律失常（发生率为 2.2%）、冠状动脉夹层（发生率为 1.8%）以及需要植入永久性起搏器的完全性心脏传导阻滞（发生率＞10%）。[66]与心肌切除术相比，室间隔酒精消融术后需要植入永久性起搏器的比例较高。[67][68]

    • ASA 和心肌切除术后全因或心源性猝死死亡率均很低。[68][69]无论是酒精消融还是外科切除术，是否可以降低猝死的危险还没有定论。

  • 双腔起搏

    • 对于药物治疗后症状不缓解，不适于或不愿意接受外科治疗或ASA的患者，可考虑双腔起搏。由于未能在随机交叉双盲研究中验证双腔起搏的疗效，因此不应将其作为一线治疗方式。[70][71]

    • 接受治疗的患者可见到主观上症状的缓解，但客观上并未见运动耐量的改善。

    • 压差的下降程度小于外科手术。[72]

并发症的管理

  • 患者可逐渐出现缺血的症状。HCM患者的缺血是多因素的，治疗起来并不容易。使用负性肌力或负性传导药物降低心肌需氧量有益。有报道称，特定患者在接受心肌桥（冠状动脉穿行于心肌中）松解术后会出现症状性改善，但相关数据仍较缺乏。[44][73]而且，心肌桥在HCM患者中常见，与心脏性猝死的关系没有定论。[74][75]因此，当建议患者接受手术治疗时，需要考虑手术相关的风险。

  • 如果患者罹患有症状的室性心律失常，或患有重大、无症状的室性心律失常，应当植入除颤器。[29]

  • 房性心律失常，包括房颤，在老年HCM患者中常见。20%-50%的HCM患者伴有房颤。三分之二的患者的耐受性差。[29]因此，需要积极转复房颤为窦性心律。阵发性或慢性心房颤动与左心房扩大有关。[2]随着年龄增加，房颤的发病率增加。心房颤动与心力衰竭相关的死亡、致死性和非致死性卒中的发生以及有心力衰竭症状的长期疾病进展独立相关。[29]在48h内发作的房颤，经食管超声没有发现心脏内有血栓时，可考虑电转复或药物转复。胺碘酮是最有效的预防房颤复发的药物。[76]对于慢性心房颤动，β 受体阻滞剂和维拉帕米可有效控制心率。[29]如果患者的心肌肥厚程度明显，地高辛不常用于控制心房率。一般认为这些患者具有显著的全身血栓栓塞风险，因此开始抗凝治疗的阈值应较低。[29]有阵发性或慢性心房颤动的 HCM 患者使用华法林抗凝的国际标准化比值 (INR) 目标值推荐为 2.0-3.0。[29][77]HCM患者应用新型的直接凝血酶抑制剂来替代抗凝还没有相关的研究。[29]

  • 与其他心脏病患者相似，有症状的窦房结功能异常的HCM患者，有植入永久起搏器的适应证。有症状的高度房室传导阻滞，或伴有心律失常如房颤或室性心律失常等的患者，在出现心动过缓或长间歇时，也需要植入永久起搏器。

  • 患者同时有梗阻和心功能下降不多见。有收缩性和/或舒张性心功能不全的患者伴有明显的梗阻时，应注意预防左室流出道梗阻的恶化。这些患者需要在专家的指导下个体化管理。

有症状：无流出道梗阻伴左室收缩功能尚正常

症状与舒张功能异常有关，充盈受损会导致排出量下降和肺充血。治疗舒张功能异常还没有明确的方法，若患者心率较快，舒张期充盈进一步降低的话，需要给予负性传导药物，这对患者有益。[2]

维拉帕米可促进心肌舒张，改善心室舒张，并可缓解症状。其负性肌力作用也可帮助缓解症状。可使用β受体阻滞剂，因其有负性传导作用，可以改善舒张功能。不推荐使用双异丙吡胺，这种情况下，该药物与其他药物相比可降低心排出量。

对并发症的管理

  • 如果患者出现缺血的症状或证据，使用负性肌力和负性传导药物降低心肌耗氧量已被证实有益。此时需要查找缺血的原因，即左室流出道梗阻、CAD或心肌桥。

  • 如果患者罹患有症状的室性心律失常，或患有重大、无症状的室性心律失常，应当植入除颤器。[29]

  • 对于左室流出道梗阻为主要表现的患者发生的房性心律失常（即房颤），应尽量维持窦性心律。一般认为这些患者具有显著的全身血栓栓塞风险，因此开始抗凝治疗的阈值应较低。[29]有阵发性或慢性心房颤动的 HCM 患者使用华法林抗凝的国际标准化比值 (INR) 目标值推荐为 2.0-3.0。[29][77]还没有关于HCM患者应用新型口服抗凝药物的研究。[29]

  • 有症状的窦房结功能异常的HCM患者，有植入永久起搏器适应证。有症状的高度房室传导阻滞，或伴有心律失常如房颤或室性心律失常等的患者，在出现心动过缓或长间歇时，也需要植入永久起搏器。

有症状：出现收缩功能障碍的终末期心力衰竭

从出现症状到疾病晚期的平均时间是 14 年。[78]当收缩功能恶化，左室开始重构并开始逐渐扩大。终末期HCM的机制可能是弥漫性的缺血性损伤。发展至晚期的危险因素包括诊断时年龄较轻，症状更重，左室腔较大和终末期疾病的家族史。一旦出现这种并发症，死亡率就会很高，距离死亡或心脏移植的平均时间为 2.7±2.1 年。[78]

这些患者需要标准的抗心力衰竭治疗，包括启动β受体阻滞剂和ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。二线治疗包括地高辛、利尿剂或醛固酮受体拮抗剂。与其他原因引起的心力衰竭相比，利尿剂应用应该慎重一些，因为这些患者的前负荷是受损的。左室肥大伴功能下降的患者可使用地高辛。在左室肥厚的情况下使用地高辛并非常规。若存在旁路导致的预激综合征时，不应使用地高辛，因为房室结阻滞可致心房的心律失常通过旁路前传加速，加重室性心律失常或导致血流动力学紊乱。若患者对药物治疗的效果差，需要建议接受心脏移植。

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