BMJ Best Practice

昆虫叮咬

治疗步骤

初始管理方案通常完全基于病史、检查结果和临床疑诊进行制定。一旦有严重过敏反应的任何适应证，应即刻给予支持性治疗，因为影响气道通畅并导致心血管衰竭的情况可能迅速发生。大多数情况下，在稳定病情的同时须处理致命性疾病。对于所有具有全身反应征象（尤其是低血压、气道肿胀或呼吸困难）的患者，均应立即接受股前外侧肾上腺素肌内注射。

对于反应不太严重（或对治疗有反应）的病例，密切监测仍然是必要的，因为病情有可能会迅速恶化，治疗中也可能出现反弹。[23][25][31] 有严重反应并且对治疗反应良好的患者应在急诊科观察至少 4 到 6 个小时，防止失去药效后症状出现反弹。任何症状反弹均需进行再治疗，并可能表明需要住院治疗。

应注意共存的心血管病，因为有些治疗可以增加脆弱心脏的负担。[32] 治疗这些患者时应小心并予以密切监测。然而，预先存在的心脏疾病不是治疗疑似过敏性反应的禁忌症。

局部反应

支持性治疗

可采用冰袋冷敷的方式缓解咬伤或蜇伤部位的局部疼痛和肿胀。皮肤和冰袋之间应有一层布屏障，以防止局部组织损伤。常用的冷敷方法为冷敷 15 分钟，间隔 15 分钟。
对于怀疑棕色隐士蜘蛛咬伤而出现严重或进行性局部反应的病例，可能需要对咬伤部位进行外科会诊。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 已报告的棕色隐士蛛（斜蛛属）毒液螫入后的病变Theodore Freeman 提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 报告的棕色隐士蜘蛛（斜蛛属）毒液蜇入后的病变Theodore Freeman 提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 棕色隐士蜘蛛（斜蛛属）Rick Vetter 提供 [Citation ends].
火蚁咬伤引起的脓疱应保持完整。如果破溃，则破溃处可能引起继发性感染。应保持其清洁并予以覆盖。[18][19][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 火蚁蜇后形成的假性脓疱Theodore Freeman 提供 [Citation ends].
应评估所有皮肤伤口，以确定是否需要采取破伤风预防措施。如果最近一次免疫接种在＞ 5 年前，应对破伤风易发伤口（深/脏/坏死/重度隐士蜘蛛毒液螫入伤口）采取破伤风预防措施。[33] 如果最近一次免疫接种在＞ 10 年前，应对非破伤风易发伤口（如蜇伤/黑寡妇蜘蛛咬伤）进行相应处理。

去除毒刺

应去除残留的毒刺，因为它们仍可能含有毒液。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 蜜蜂正在蜇伤肌肤Rick Vetter 提供 [Citation ends].
毒液囊会在暴露后 30 秒内排空；因此，应尽快取出毒刺。
传统教学认为，挤压毒刺（例如，用镊子）可能导致更多的毒液注入患者体内。应使用塑料身份证（驾照或类似物体）的边缘将毒刺轻轻地刮除。更多最近的研究讨论了本问题，认为在最小化毒液注入量方面，去除毒刺的时机比方法更重要。[34]

皮质类固醇

皮质类固醇治疗可降低血管通透性，减轻对刺激性抗原的免疫反应。
效果可能会延迟出现，因此应尽可能早地开始治疗。
对于中度至重度反应的患者，皮质类固醇治疗应持续 3 至 5 天。
对于没有既往皮质类固醇依赖性或没有肾上腺皮质功能不全的患者，没有必要以渐进的方式减少剂量。对于长期使用皮质类固醇、既往有皮质类固醇依赖性、肾上腺皮质功能不全或有反跳效应风险的患者，可能需要在监测下逐渐减少剂量。使用口服泼尼松龙剂量包或缓慢减少其剂量可以达到这个目的。必须密切随访这些患者。
由于难以进行对照研究，支持使用皮质类固醇的数据有限。[35] 然而，皮质类固醇治疗仍然是当前的主要疗法。[35][36]

H1 受体拮抗剂和 H2 受体拮抗剂

抗组胺药可拮抗细胞受体中组胺释放的效应，减轻瘙痒、红斑和皮疹。
镇静性 H1 拮抗剂应在发生变态反应后持续使用大约 3 天，可由患者根据症状严重程度逐渐减少剂量。
也可使用非镇静性 H1 拮抗剂。
可使用 H2 拮抗剂进一步增强抗组胺作用。
应谨慎使用或不使用局部抗组胺药。当患者使用全身抗组胺药时，局部抗组胺药很可能没有任何额外的益处。局部抗组胺药不稳定的吸收模式可能会导致抗胆碱能毒性。局部抗组胺药还可能对皮肤有刺激性，加剧皮肤症状。

抗炎药

使用非甾体抗炎药 (NSAID) 可以减轻咬伤或蜇伤部位的肿胀和疼痛。患者可根据他们的症状逐渐减少这些药物的剂量。对于正在服用阿司匹林或抗凝血剂的患者、对这类药物敏感的患者或有溃疡、消化道出血或血栓栓塞性疾病危险因素的患者，应谨慎使用这类药物。

被黑寡妇或隐士蜘蛛咬伤的患者可能需要额外的特殊治疗。

黑寡妇蜘蛛咬伤

大部分黑寡妇蜘蛛咬伤仅在伤口部位产生局部疼痛；导致死亡的情况极为罕见。应使用肥皂和水清洗伤口，并且注意破伤风情况。抬高肢体以及使用冰袋冷敷受伤部位有助于缓解疼痛。对乙酰氨基酚或 NSAID 通常可有效缓解轻度至中度疼痛。咬伤更严重或疼痛耐受性低的患者可能需要口服阿片类药物（例如，氢可酮）。黑寡妇蜘蛛（寇蛛属）；红色沙漏标记部分并不总是这样的形状，且可能不存在 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 黑寡妇蜘蛛（寇蛛属）；红色沙漏标记部分并不总是这样的形状，且可能不存在Rick Vetter 提供 [Citation ends]. 黑寡妇蜘蛛（寡妇蛛属） [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 黑寡妇蜘蛛（寡妇蛛属）Bill Banner 提供 [Citation ends].

中度或重度毒液螯入会引起受伤肢体或全身的严重疼痛和肌痉挛。放射至胸部或腹部的疼痛可混淆诊断情况，可能需要排除心肌缺血或急腹症。患者可能需要大剂量静脉使用阿片类药物（例如吗啡）以控制疼痛。严重的肌痉挛可使用苯二氮卓类药物缓解。自主神经不稳定可能导致严重心动过速和高血压。这些症状通常在疼痛治疗后缓解。对于可能不耐受这些药物作用的患者，β 受体阻滞剂可能是合理的治疗药物。

市场上可以买到几种黑寡妇蜘蛛抗毒血清。[37][38] 使用抗毒血清治疗在过去被认为能够减轻疼痛并缩短症状持续时间，但最近的许多研究表明，抗毒血清与安慰剂之间的差异很小（如有差异）。[39] 适应症可能包括：

尽管积极使用阿片类药物镇痛，仍然有持续或严重的疼痛
自主神经不稳定（严重心动过速和高血压）
持续恶心或呕吐
呼吸短促
症状快速进行性发展。

使用抗毒血清的决定必须权衡症状的严重程度与抗毒血清治疗的安全性。虽然罕见，但反应可能包括血清病和威胁生命的过敏反应。

隐士蜘蛛咬伤

大部分棕斜蛛属咬伤处理方式为局部伤口护理，包括用肥皂和水清洗伤口、抬高咬伤部位、冷敷，并注意破伤风情况。棕色隐士蜘蛛（斜蛛属） [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 棕色隐士蜘蛛（斜蛛属）Rick Vetter 提供 [Citation ends]. 棕色隐士蜘蛛（斜蛛属）；注意头胸部的小提琴形状的较暗色块，和“小提琴”基座部的 3 对眼睛 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 棕色隐士蜘蛛（斜蛛属）；注意头胸部的小提琴形状的较暗色块，和“小提琴”基座部的 3 对眼睛Rick Vetter 提供 [Citation ends].可采用对乙酰氨基酚、NSAID 或口服阿片类药物控制疼痛。在确认咬伤后，初始无需使用抗生素（尽管通常诊断不确定，且首先考虑蜂窝织炎为鉴别诊断）。

尽管名声在外，但仅有少数的隐士蜘蛛咬伤会发展成坏死性。[22] 已报告的棕色隐士蛛（斜蛛属）毒液螫入后的病变 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 已报告的棕色隐士蛛（斜蛛属）毒液螫入后的病变Theodore Freeman 提供 [Citation ends]. 报告的棕色隐士蜘蛛（斜蛛属）毒液蜇入后的病变 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 报告的棕色隐士蜘蛛（斜蛛属）毒液蜇入后的病变Theodore Freeman 提供 [Citation ends]. 氨苯砜疗法用于预防或减缓坏死的发生，以及缓解坏死性病变的疼痛。还没有在人类中进行的对照试验，并且动物模型中的数据一直有矛盾。[20] 患者还应进行葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症筛查，因为氨苯砜在这些患者中可引起严重的溶血性贫血。没有必要立即开始氨苯砜治疗，通常可在 1 天内获得筛查结果。

虽然持续性坏死鲜有发生，但如果发生则可能需要手术清创及后续植皮才能完全治愈。坏死组织是继发性感染的首要基础。应向患者传授正确的伤口护理技能，并帮助其认识感染（如发热、脓液形成）的迹象。抗生素治疗往往凭经验开始，因为蜘蛛咬伤的诊断往往是不明确的，而且感染是鉴别诊断中的其他主要考虑因素。有关蜂窝织炎的抗生素抗菌谱选择应符合社区获得性 MRSA 的本地易感性规律。

抗毒血清在一些南美国家/地区有售。一些动物研究表明其对限制坏死有效，但尚无良好的人类研究。[37]

全身反应

心肺评估以及支持性治疗措施

必须保持呼吸道畅通，因为在周围的组织肿胀时，气道可以在几分钟内封闭。
预防性气管插管远胜于抢救性环甲软骨切开术。
任何主观发现（例如，喉咙或口咽肿胀或发紧）或客观发现（例如，喘鸣、声嘶、可见声门或舌水肿、紫绀）提示需要准备紧急气道管理。
心血管功能衰竭应进行积极的容量复苏（应用等渗溶液，例如 0.9％生理盐水或乳酸盐林格氏液等）并输注升压药。
需要气道支持或心血管衰竭治疗的患者必须尽可能快地转移到急诊室或重症监护病房。
任何残留的毒刺应在发现后立即清除。

肾上腺素

所有具有全身反应迹象（尤其是低血压、气道肿胀或呼吸困难）的患者，均应立即接受股前外侧肾上腺素肌内注射。[2][40][41][42][43]
可根据需要每 5 至 15 分钟给药一次。[23][24][44][45]
股前外侧注射优于三角肌肌内注射和皮下注射。[46][47]
若患者有严重低血压，静脉给予肾上腺素可作为一种治疗选择。有经验的执业医师可以持续输注肾上腺素，并根据疗效调整剂量。尚无统一规定的静脉给药方案。
肾上腺素对 α-1、β-1 和 β-2 受体的激动作用在逆转严重过敏反应时起关键作用。刺激 α-1 受体会增高血管张力，从而逆转免疫介质所导致的强烈血管舒张作用。不过，刺激 α-1 受体也会导致严重高血压，特别是在那些高血压控制不良的患者中。β-1 受体刺激具有正性肌力和正性变时作用（即，心率增快和收缩力增强），但过度反应会导致有害的心动过速，可能对冠状动脉病变患者有害。β-2 激动作用可引起支气管扩张，影响肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质的释放。[48]
在任何严重过敏反应发作后，必须为这些患者开具 2 支肾上腺素自动注射器。[3][49]患者或照护者应随时携带这两支自动注射器，并熟悉其用法。[2][50]对于有严重过敏反应风险的儿童，应开具肾上腺素自动注射器并同时提供个体化的书面急救计划。[2][51]AAP: allergy and anaphylaxis emergency plan

对与接受肾上腺素治疗后仍持续存在呼吸系统症状的患者，吸入 β-2 受体激动剂可能有益。[52]

胰高血糖素

使用 α/β 受体激动剂可能很难治疗接受 β 受体阻滞剂治疗的患者。胰高血糖素的工作原理是绕过肾上腺素能受体，直接激活细胞内的环磷酸腺苷。
胰高血糖素经常引起恶心和呕吐，可能进一步提示需要妥当的气道控制。
进行胰高血糖素治疗时，可联合使用止吐药。

皮质类固醇

皮质类固醇治疗可降低血管通透性，减轻对刺激性抗原的免疫反应。
效果可能会延迟出现，因此应尽可能早地开始治疗。
对于中度至重度反应的患者，皮质类固醇治疗应持续 3 至 5 天。
对于没有既往皮质类固醇依赖性或没有肾上腺皮质功能不全的患者，没有必要以渐进的方式减少剂量。对于长期使用皮质类固醇、既往有皮质类固醇依赖性、肾上腺皮质功能不全或有反跳效应风险的患者，可能需要在监测下逐渐减少剂量。使用口服泼尼松龙剂量包或缓慢减少其剂量可以达到这个目的。必须密切随访这些患者。
由于难以进行对照研究，支持使用皮质类固醇的数据有限。[35] 然而，皮质类固醇治疗仍然是当前的主要疗法。[35][36]

H1 受体拮抗剂和 H2 受体拮抗剂

抗组胺药可拮抗细胞受体中组胺释放的效应，减轻瘙痒、红斑和皮疹。
镇静性 H1 拮抗剂应在发生变态反应后持续使用大约 3 天，可由患者根据症状严重程度逐渐减少剂量。
也可使用非镇静性 H1 拮抗剂。
可使用 H2 拮抗剂进一步增强抗组胺作用。
应谨慎使用或不使用局部抗组胺药。当患者使用全身抗组胺药时，局部抗组胺药很可能没有任何额外的益处。局部抗组胺药不稳定的吸收模式可能会导致抗胆碱能毒性。局部抗组胺药还可能对皮肤有刺激性，加剧皮肤症状。

抗炎药

使用 NSAID 治疗可以减轻咬伤或蜇伤部位的肿胀和疼痛。患者可根据他们的症状逐渐减少这些药物的剂量。对于正在服用阿司匹林或抗凝血药物的患者、对这类药物敏感的患者或者有溃疡、消化道出血或血栓栓塞性疾病危险因素的患者，应谨慎使用这类药物。

继发性感染

应针对常见的皮肤致病菌（金黄色葡萄球菌和链球菌）并根据当地的耐药性规律选用抗生素。

黑寡妇蜘蛛咬伤不会导致坏死，除非几天后出现继发性感染的迹象，否则不需要使用抗生素。

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