肾细胞癌

肾脏小肿块 (SRM) 定义为小于 4 cm 的肾脏病变。早期 RCC（1 期和 2 期）定义为仅限于肾脏的肿瘤，没有出现局部淋巴结受累或远处转移。

这些患者一般要求手术切除，从而为他们提供长期控制和治愈的最佳机会。外科医生、医疗单位和患者均是决定最终手术模式的因素。

肾切除术后的患者可选择参加研究辅助疗法的临床试验。

肾脏小肿块 (SRM) 定义为小于 4 cm 的肾脏病变。早期 RCC（1 期和 2 期）定义为仅限于肾脏的肿瘤，没有出现局部淋巴结受累或远处转移。

这是此类肿瘤的另一种一线治疗方法。[84]Patard JJ. Incidental renal tumours. Curr Opin Urol. 2009;19:454-458.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19571758?tool=bestpractice.com[85]Boorjian SA, Uzzo RG. The evolving management of small renal masses. Curr Oncol Rep. 2009;11:211-217.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19336013?tool=bestpractice.com最常使用的技术为射频消融 (RFA) 和冷冻消融。RFA 通过高频电流的凝固作用使肿瘤细胞死亡。冷冻消融则通过局部冷冻导致细胞死亡。证据显示 SRM 的局部消融作用可产生良好的肿瘤学结果，其中冷冻消融的局部控制作用更佳，肿瘤转移的风险更小，同时重复治疗的需求更少。[86]Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer. 2008;113:2671-2680.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816624?tool=bestpractice.com局部消融也可用于需要保留肾功能的患者（例如有多处病变危险的 von Hippel Lindau 综合征患者，只有单侧肾的患者）。已经大致确立了射频消融在短期和中期治疗中的安全性及疗效，其成功率高达 94%。[159]Joniau S, Tailly T, Goeman L, et al. Kidney radiofrequency ablation for small renal tumors: oncologic efficacy. J Endourol. 2010;24:721-728.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20477540?tool=bestpractice.com射频消融可推荐给具有综合随访体系的医疗中心。[160]National Institute for Health and Care Excellence. NICE interventional procedure guidance 353: percutaneous radiofrequency ablation for renal cancer. July 2010. http://guidance.nice.org.uk/IPG353 (last accessed 14 January 2015).http://www.nice.org.uk/guidance/ipg353/resources/guidance-percutaneous-radiofrequency-ablation-for-renal-cancer-pdf此外，选择可以用此法治疗的患者应由泌尿科癌症多学科专家组决定。尽管像射频消融和冷冻消融这样的技术很有前景，但是除了在临床上试验更新的治疗方案外，还需要治疗的长期数据。[160]National Institute for Health and Care Excellence. NICE interventional procedure guidance 353: percutaneous radiofrequency ablation for renal cancer. July 2010. http://guidance.nice.org.uk/IPG353 (last accessed 14 January 2015).http://www.nice.org.uk/guidance/ipg353/resources/guidance-percutaneous-radiofrequency-ablation-for-renal-cancer-pdf[161]Kimura M, Baba S, Polascik TJ. Minimally invasive surgery using ablative modalities for the localized renal mass. Int J Urol. 2010;17:215-227.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20070411?tool=bestpractice.com[159]Joniau S, Tailly T, Goeman L, et al. Kidney radiofrequency ablation for small renal tumors: oncologic efficacy. J Endourol. 2010;24:721-728.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20477540?tool=bestpractice.com

肾脏小肿块 (SRM) 定义为小于 4 cm 的肾脏病变。早期 RCC（1 期和 2 期）定义为仅限于肾脏的肿瘤，没有出现局部淋巴结受累或远处转移。

对治疗医生认为不适合接受手术的患者（通常是因为较为年长或有合并症），使用监测策略可能较为合理。肾脏小肿块的监测对因为其他疾病而生命有限的患者而言可能是最好的选择。

肾脏小肿块 (SRM) 定义为小于 4 cm 的肾脏病变。早期 RCC（1 期和 2 期）定义为仅限于肾脏的肿瘤，没有出现局部淋巴结受累或远处转移。

对治疗医生认为不适合接受手术的患者（通常是因为较为年长或有合并症），使用监测策略可能较为合理。肾脏小肿块的监测对因为其他疾病而生命有限的患者而言可能是最好的选择。

这些患者可考虑采用创伤性较小的局部消融治疗。最常使用的技术为射频消融 (RFA) 和冷冻消融。RFA 通过高频电流的凝固作用使肿瘤细胞死亡。冷冻消融则通过局部冷冻导致细胞死亡。证据显示 SRM 的局部消融作用可产生良好的肿瘤学结果，其中冷冻消融的局部控制作用更佳，肿瘤转移的风险更小，同时重复治疗的需求更少。[86]Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer. 2008;113:2671-2680.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816624?tool=bestpractice.com

诊断时已被认为肿瘤不可手术治疗的患者可考虑参加新辅助治疗的临床试验。

3 期肿瘤扩散到主要静脉或侵犯肾上腺或肾周组织，但尚未侵犯到肾脏筋膜以外的部位。可能会出现单一局部淋巴结转移，但是没有证据表明远处转移。

针对局部晚期 RCC 且符合手术条件的患者，标准的治疗方法为根治性肾切除术，如果主要的突出特征是淋巴结病（通常是反应性的），那么应该进行根治性肾切除术以图治愈。对于侵犯下腔静脉的肿瘤，可能存在一定的技术难度，但应用先进的外科技术仍然有根治性切除的可能性，[68]Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, et al. Improved prognostication of renal cell carcinoma using an integrated staging system. J Clin Oncol. 2001;19:1649-1657.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11250993?tool=bestpractice.com而且与直接侵犯下腔静脉壁的患者相比，活动性癌栓患者的预后更佳。[87]Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol. 1991;145:20-23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984092?tool=bestpractice.com

3 期肿瘤扩散到主要静脉或侵犯肾上腺或肾周组织，但尚未侵犯到肾脏筋膜以外的部位。可能会出现单一局部淋巴结转移，但是没有证据表明远处转移。

目前，难以实施肾切除或肾切除不成功的局部晚期 RCC 的患者应考虑加入可行的新辅助疗法临床试验。

这些治疗应在具有不良反应治疗经验以及疗效评估经验（评估疾病可能进展和转移的患者是否能够从治疗中获得持续的收益）的肿瘤科医生的监督下进行。

现有多种有数据支持的可用于靶向分子治疗的治疗方案，但研究数据一般没有给出药物使用的最佳排序；其中一些药物作为不同的疗法已接受评估。在选择治疗方案时，除了疗效之外，将毒性、患者合并症以及患者偏好考虑在内同样重要。因此根据不同临床情况，一些治疗可能以不同的顺序使用。

一般以酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 作为一线治疗。在这种情况下，有最好的证据表明舒尼替尼或帕唑帕尼具有较好的疗效和可控的毒性。如果患者在一种一线酪氨酸激酶抑制剂治疗后出现进展，可以尝试另一种酪氨酸激酶抑制剂（索拉非尼比安慰剂或替西罗莫司更有效，阿西替尼比索拉非尼更有效）。此后，有数据支持使用 mTOR 抑制剂（即替西罗莫司、依维莫司）作为三线治疗。酪氨酸激酶抑制剂治疗后出现进展的另一种二线治疗选择为使用依维莫司，之后选择另一种酪氨酸激酶抑制剂作为三线治疗（根据既往用药史和耐受性，选择索拉非尼、阿西替尼、帕唑帕尼或舒尼替尼）。

也可将替西罗莫司作为一线选择；但是这个药物专门用来治疗有不良预后特征和机能状态较差的患者。

白介素-2（IL-2 或阿地白介素）可用作一线选择，但使用范围非常局限，仅限患者的肿瘤很小且非常健康。在靶向治疗的年代，IL-2 的作用较不确定，也不常用。

贝伐单抗和干扰素可用作一线选择；但是鉴于此方案的毒性和存在其他可供选择的有效疗法，贝伐单抗和干扰素不是最佳选择。

剂量指南参见当地的专科医生协议。

用细胞因子治疗的符合条件的患者可考虑减瘤性肾切除，因为这样可提高生存率；近期的回顾性证据表明靶向治疗的患者也可受益于这一方法，但是需要前瞻性数据验证。

对于具备手术条件的患者，目前尚无关于转移性病变切除的正式指南。但是，通常只有体能状况良好的患者才符合手术指征，尤其是仅存在几处独立远端转移病变的患者，减瘤性肾切除术仍然是原发性肿瘤的一种治疗选择。

转移灶切除术可与肾脏手术同时进行，或单独进行。

外科医生、医疗单位和患者均是决定最终手术模式的因素。

所有转移性 RCC 的患者应在整个治疗过程（一线及其他治疗）中考虑可行的临床研究。

至少在积累足够的关于这类少见的 RCC组织学特点的资料前，应尽可能的考虑让非透明细胞 RCC 的患者加入相关的临床试验。[30]La Vecchia C, Negri E, D'Avanzo B, et al. Smoking and renal cell carcinoma. Cancer Res. 1990;50:5231-5233.http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/reprint/50/17/5231http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2386932?tool=bestpractice.com

化疗可能适合于预后良好、中等或不良的患者。但是，应该仅在其他靶向治疗无效和患者没有试验性选择的情况下考虑化疗。

化疗对转移性 RCC 的疗效甚微；有效率通常不到 10%，而且没有足够的证据支持已在早期表现出令人失望的结果的新方案。[108]Basso M, Cassano A, Barone C. A survey of therapy for advanced renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2010;28:121-133.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19576800?tool=bestpractice.com

但是，长春碱常用于姑息治疗，有人提出以氟尿嘧啶为基础的治疗方案可能有一些正面的疗效。[108]Basso M, Cassano A, Barone C. A survey of therapy for advanced renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2010;28:121-133.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19576800?tool=bestpractice.com[150]Stadler WM. Cytotoxic chemotherapy for metastatic renal cell carcinoma. Urologe A. 2004;43(suppl 3):S145-S146.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15164180?tool=bestpractice.com

剂量指南参见当地的专科医生协议。

在转移性疾病的任何分期，如果有控制局部肿瘤和疼痛需求，均可考虑姑息性放疗。

不具备手术条件的患者可考虑体外照射原发性肿瘤，以缓解由于肿瘤转移所至的骨髂及内脏的症状；证据 B体外照射的疗效：有较充分的证据表明姑息性放疗对不具备手术条件的患者有效，无论他们是否出现转移。[154]National Cancer Institute. Renal Cell Cancer Treatment (PDQ®) health professional version. General information about renal cell cancer. January 2017. http://www.cancer.gov (last accessed 8 August 2017).https://www.cancer.gov/types/kidney/hp/kidney-treatment-pdq受试者＜200名的随机对照临床试验（RCT）、受试者＞200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）、方法学存在缺陷的系统评价或者高质量的观察性（队列）研究。但众所周知，RCC 是对放疗有抗性的肿瘤。[155]Cutuli BF, Methlin A, Teissier E, et al. Radiation therapy in the treatment of metastatic renal-cell carcinoma. Prog Clin Biol Res. 1990;348:179-186.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1696735?tool=bestpractice.com

有证据表明，口服酪氨酸激酶抑制剂（例如舒尼替尼）可能增加放疗敏感性，[156]Taussky D, Soulieres D. Hypofractionated radiotherapy with concomitant sunitinib - is there a radiosensitizing effect? Can J Urol. 2009;16:4599-4600.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19364436?tool=bestpractice.com因此这种联合治疗方法值得进一步研究。

伽玛刀手术治疗可作为治疗RCC 的抗辐射性脑部转移的选择。[157]Powell JW, Chung CT, Shah HR, et al. Gamma knife surgery in the management of radioresistant brain metastases in high-risk patients with melanoma, renal cell carcinoma, and sarcoma. J Neurosurg. 2008;109(Suppl):122-128.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19123898?tool=bestpractice.com

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

对于转移性 RCC 和骨转移患者，唑来膦酸治疗可显著延迟骨骼相关事件，包括需要增加止痛或放疗的疼痛、病理性骨折和进展性骨病变。[158]Saad F. New research findings on zoledronic acid: survival, pain, and anti-tumour effects. Cancer Treat Rev. 2008;34:183-192.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061356?tool=bestpractice.com骨转移和/或由转移性 RCC引起高钙血症的患者，在肾功能足以承担的情况下应考虑这一治疗。