BMJ Best Practice

诊断步骤

这种潜在致死性疾病的诊断高度依赖于患者的可疑症状加上流行区旅行史。关于疟疾流行地区特性的流行病学地图可能有助于确定暴露风险，指导旅行前进行疟疾预防的建议，但是对于从与疟疾流行区接壤地区返回的发热患者进行处置时这个方法可能有危险；实际情况也会发生变化。

有较多鉴别诊断，包括其他与旅游有关的感染。 在资源贫乏国家，常常仅依据临床表现进行推断性诊断。 但由于疟疾症状不典型，因此临床诊断准确率不高。 因此如果可以进行实验室检测，应尽可能实验室检查确诊。

治疗效果取决于感染的疟原虫种类、寄生虫负荷、患者状况，因此病史、查体和实验室检查，应重点确定这些因素。

大多数国家要求报告疟疾，以便收集流行病学数据。 在美国，卫生工作人员应将所有发生在美国及其管辖范围内地区的实验室确诊疟疾报至当地或国家卫生部门。

病史

多数恶性疟原虫患者在暴露后一个月内发病；几乎所有病例在暴露后 3 个月内发病。间日疟原虫或者卵形疟原虫感染通常在暴露 3 个月后发病，潜伏期甚至可能最长达 1 年或以上。[23]

症状无特异性，对于其他感染也常见。多数患者存在发热或发热病史。典型表现：发作性寒战后出现高热、出汗。就诊时发热模式很难有诊断价值，但随着时间的进展，患者可能出现规律的间隔 48 或 72 小时的发热，可能与间日疟原虫、卵形疟原虫或三日疟原虫感染有关。其他非常常见的症状包括头痛、乏力、肌痛、关节痛。不太常见的症状包括厌食、恶心、呕吐、腹泻和腹痛。许多儿童仅出现流感样呼吸系统症状。[50] 询问病史时应针对是否存在重症疾病的危险因素（例如：宿主免疫低，妊娠，小于5岁，免疫功能低下，高龄）。

当非流行区患者出现发热症状时，去流行区旅行史具有诊断价值。 但这往往被忽略； 如果患者有非特异性症状，应询问近12个月是否有流行区旅行史。 如果是，需询问是否服用药物预防。 如果服药，则需询问所服药物、服药方式是否正确； 由于报告往往不可靠，即使服药也不能排除疟疾，但会影响确诊后的治疗药物。

体格检查

应对患者临床状况进行评估。 几乎没有疟原虫特异性的临床表现。 重要的是要判断是否存在严重并发症（可根据黄疸，意识改变，意识混乱，癫痫发作，低血压，呼吸窘迫，无尿或少尿判断），也需要判断是否并发细菌感染（如存在局部体征，如，听诊肺内啰音提示合并肺炎）。 临床表现还包括肝脾肿大（通常在第一世界国家，初次就诊时不明显），面色苍白（提示贫血）。

实验室检查

光学显微镜检查

  • 在血液中发现疟原虫很关键。对于有经验的技师，血液涂片吉姆萨染色光学显微镜检的敏感性和特异性最高，是首选的诊断性检查。瑞氏或 Field 染色可以替代吉姆萨染色。何时使用替代方法取决于当地实验室，且可能存在地区差异。厚血涂片检测所需血量相对较大以筛查是否存在疟原虫，但因红细胞碎裂、疟原虫变形，所以很难鉴别疟原虫的类型。薄血涂片允许鉴别物种形成，这将影响治疗决策。寄生虫血症的百分比可通过简单公式进行评估，但可能很低，也可能出现假阴性厚涂片结果。[51] 如果高度怀疑疟疾，应连续3天每天做血涂片检测。吉姆萨染色的涂片显示恶性疟原虫、卵形疟原虫、三日疟原虫和间日疟原虫配子体[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 吉姆萨染色的涂片显示恶性疟原虫、卵形疟原虫、三日疟原虫和间日疟原虫配子体疾病预防控制中心图像库 [Citation ends].

快速诊断实验（RDTs）

  • 快速诊断试验 (RDT) 是采集指尖血，通过免疫层析法检查疟原虫抗原。不同类型的检测可以检出恶性疟原虫特异性、富含组氨酸蛋白-2 (HRP-2) 或属特异性寄生虫乳酸脱氢酶 (parasite lactate dehydrogenase, pLDH)。[52] 在返回的旅行者中进行了大量的检测评估，其敏感性和特异性对大多数恶性疟原虫超过 85% 到 90%。[52] 问题包括很难检测恶性疟原虫之外的种属，以及在寄生虫负担较低的情况下存在的假阴性结果。[52][53] 然而，一些研究表明，RDTs的准确率与权威专家的镜检结果相仿。[54][55]

  • 快速诊断方法的主要优点在于提供了一种快速诊断手段，尤其是在卫生资源有限地区或无镜检地区或镜检不可靠地区。 与单纯临床诊断相比，结合快速检测可降低临床抗疟药的使用率，但未证明可改善最终临床后果。[56] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 快速诊断方法的缺点包括不能区分活动性感染和最近治疗的感染。 此外，即使RDT检测阳性，仍有必要进行血涂片检测，因为可判定疟原虫类型（非恶性疟），并可以计数，指导临床用药（恶性疟）。

  • 是选择RDT还是显微镜检还取决于当地的实际情况：包括技术，患者数量，疟疾的流行病学，以及可能需要镜检诊断其它疾病等。[57] 一项系统评价发现，相互比较之下，pLDH 检测具有更高的特异性，而 HRP-2 检测具有更好的敏感性和稍微更高的准确性。[58] 如果可能，两种测试的组合可能更可靠。

聚合酶链反应 (PCR)

  • PCR通常只是用于参比实验室。 在临床上高度怀疑疟疾，而镜检阴性者可用来确诊。[59][60] 或在显微镜检不能确定疟原虫类型时，用于明确疟疾类型。

  • PCR 有助于诊断妊娠期疟疾，因为寄生虫黏附滞留于胎盘会导致外周血中的寄生虫计数低于血涂片显微镜检测阈值。[61]

环介导等温扩增技术（LAMP）

  • LAMP是一种新的商业分子检测方法。 它比显微镜或RDTs更敏感，所以在寄生虫血症低时检测更准确。 在资源丰富与贫乏地区都进行了评估，比镜检和PCR方法更快，需要更少的培训，较PCR方法成本更低。[62][63] 为新兴检测。

其他基线测试

  • 基线检测包括全血细胞计数、凝血检测、肝肾功能检查、血糖和尿液分析。在重症疟疾病例中，血气分析用于排除代谢性或乳酸性酸中毒。通常需要检测 HIV，因为在艾滋病毒感染者中，疟疾可能会更严重。如果怀疑合并细菌感染，则应进一步行血液、痰液、尿液培养。腰穿可能排除脑膜炎。此外，可考虑鼻咽拭子 PCR 排除流感病毒感染，且流感病毒感染可有类似表现。CDC: DPDx laboratory identification of parasitic diseases of public health concern - malaria

影像学检查

旅行归来的发热患者，胸片有助于排除如肺炎，军团菌病，肺结核等其他疾病。 此外，如果怀疑为严重疟疾、特别是有呼吸症状或体征，或意识水平降低时也需要胸片检查（排除误吸）。

当患者出现局灶性神经系统体征、意识水平障碍或癫痫发作，头颅计算机体层成像 (CT) 是发现局灶性病变或出血的一种重要检查方法。

成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

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