BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

胶质结节

无特殊病史，除非结节很大引起症状，也可以是放射性核素检查偶然发现的肿物

可触到结节

  • 超声: 囊性及实性混合型改变，光环样或者彗星尾回声反射[50]
  • 细针穿刺活检: 以丰富的稠厚胶样物质为主，伴碎片状或泡沫状模式，并有良性形态的滤泡上皮细胞呈蜂窝状排列[51]

甲状腺腺瘤或者增生结节，单个（实性或者混合型）

更常见于头颈部有大剂量放射性物质暴露患者；[52] 然而，除非肿块较大引起梗阻症状，否则大部分结节不会有提示其存在的既往表现；可能在放射影像学检查时偶然发现。

可触到结节

  • 超声: 有低回声血管声晕的同质性实性结节；[53] 囊实混合型结节
  • 细针穿刺 (FNA): 成群的丰富滤泡细胞形成微小滤泡和小的单层片状结构；单个细胞显示稀疏且界限不清的细胞质，轮廓规则的卵圆形细胞核，核仁模糊或清晰；[51] 超声对指导复杂型结节的 FNA 很有帮助；液体可能微带血性

非毒性多发性结节性甲状腺肿

没有具有提示意义的特殊病史，除非结节过大引起占位效应

甲状腺结节可以或不可以触到

  • 甲状腺刺激激素: 正常
  • 超声: 多发结节，根据病理可以是实性也可以是囊性的

通常无症状，表现为单个甲状腺结节，发音障碍，既往头部及颈部放射史，1 级亲属甲状腺癌家族史；女性，平均诊断年龄 45 岁（乳头癌）；平均诊断年龄 50 岁（滤泡癌）

体格检查对甲状腺结节恶性度的预测能力很低，但是具有以下特征恶性可能性大：[31] 结节>4cm，触诊时教固定，与邻近组织粘连紧密，颈部淋巴结痛，声带麻痹。

  • 超声: 微钙化，缺乏血管声晕，边缘不规则，长宽比失衡，低回声，结节内血管影增强；囊性变异型甲状腺乳头瘤有实性内容物，也有囊性内容物，并且有以下可疑表现，诸如：微钙化、血管壁结节、血管丰富、厚而不规则的外壁
  • 细针穿刺活检: 大，卵圆形，不规则细胞核，异常、多个微细胞核，染色质淡染，纵行核内细槽，核内假性聚集物（乳头）；尽管良恶性滤泡样病变很相似，但异型性越高越倾向滤泡癌，需要组织学检查明确诊断。[46]

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

临床上，这些患者都有甲状腺毒症，患者比较年轻（<40-50岁）

毒性甲状腺肿可触到或者测不到，患者应评估甲亢体征，包括心动过速，心律失常，肌无力，震颤，反射亢进，细脆发。

  • 促甲状腺素 (TSH): 低 更多
  • 游离T4，游离T3: 正常高限或者高于正常
  • 放射性碘核素扫描: 高功能结节区摄取率增高而周围组织摄取率下降

甲状腺增大，甲亢症状如兴奋、多汗，烦热，心悸，震颤，焦虑，失眠，毛发细脆，肠蠕动增加，体重减轻，年龄>40-50岁

甲状腺结节可触或不可触，其他不典型的甲亢体征，包括心动过速，心律失常，肌肉萎缩，震颤，腱反射亢进，细脆发

  • 甲状腺刺激激素: 低
  • 游离T4，游离T3: 高
  • 放射性碘核素扫描: 高功能结节摄碘率增加而其余组织摄碘率降低

髓样癌家族史，多发内分泌腺肿瘤综合征2A及2B型

体格检查对甲状腺结节恶性度的预测能力很低，但是具有以下特征恶性可能性大：[31] 结节>4cm，触诊时教固定，与邻近组织粘连紧密，颈部淋巴结痛，声带麻痹。

  • 超声: 80%-90%的肿瘤回声焦点是实性低回声结节，由于淀粉样沉积及相关的钙化[54]
  • 细针穿刺 (FNA): 细胞抽吸物成分为圆形或卵圆形细胞，主要按单个细胞或松散聚集的细胞群排列；核染色质与神经内分泌肿瘤中所见的核染色质相似，呈盐样和胡椒粉样，核仁不明显；一些肿瘤细胞呈“纺锤体样”；降钙素免疫染色阳性；[46] 细针穿刺期间的细针冲洗物或者细胞团块能用来检测降钙素，以此可确立诊断
  • 降钙素: 高 更多

突然增大，疼痛的颈部肿物，吞咽困难，发音困难，喘鸣

不规则固定的甲状腺肿物侵入周围组织，声带固定，颈部淋巴结病

  • 超声: 整个腺叶或腺体无明显边界低回声肿瘤，经常有多处坏死灶，可发现邻近淋巴结或远处转移[54]
  • 细针穿刺活检: 细胞多形性，细胞分裂增多[46]
  • CT: 低密度肿物伴随高密度钙化灶，坏死，邻近组织浸润[55]

突然增大，无痛肿物，压迫症状，慢性淋巴细胞性甲状腺炎病史

无痛性颈部肿物与周围组织固定，50%的患者表现为单侧或者两侧颈部淋巴结肿大，需与未分化癌想鉴别[56]

  • 超声: 弥散性病变所致异型性回声或者正常回声区的单纯腺体增大；通常伴随圆形、低回声、网状颈部淋巴结区，在甲状腺腺体内可见之前所说的桥本甲状腺炎纤维束背景。[54]
  • 细针穿刺活检: 富含淋巴细胞，使之与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别困难；免疫组化实验对鉴别淋巴性增生有帮助，通常是用B细胞标志物[46]

单纯上皮样甲状腺囊肿

没有特殊表现，除非结节过大引起压迫症状

可触到结节

  • 超声: 无回声的液体结构
  • 细针穿刺活检: 通常不需要，做的时候会发现液体是清澈无色的

甲状腺舌管囊肿

无痛性颈部肿物（可以是间断性肿大），吞咽困难（很罕见，可伴随或不伴随舌底卷入），通常无痛但少数情况下可引起发烧疼痛。[16]

甲状腺舌管囊肿在舌头的突出处，且随吞咽运动，或许对鉴别甲状腺结节有益，甲状腺结节不随舌头运动。

  • 超声: 甲状腺水平以上有限无回声中线肿物

急性化脓性甲状腺炎

甲状腺疼痛，发烧，发音障碍

散在红斑，非对称性柔软甲状腺肿，颈部淋巴结病

  • 全血细胞计数 (FBC）: 白细胞计数升高
  • 超声: 积液收集

主要发生在女性，高发年龄在30-50岁，疼痛增大的甲状腺，发热，上呼吸道感染症状

触诊时甲状腺较柔软

  • 促甲状腺激素（TSH；可能包含游离 T4/T3）: 可变，根据时期 更多

常导致甲低，很少有一过性甲亢

无痛，不规则，质硬形状多变的甲状腺肿

  • 甲状腺刺激激素: 高/正常
  • 甲状腺素: 低/正常
  • 抗甲状腺过氧化物酶抗体: 高滴度
  • 超声: 甲状腺实质异型性，低回声，也可以是多血管影，时间较长时可导致假性结节的产生

大多数无痛，甲状腺肿较小，女性好发，初期可有甲亢症状，如心悸、烦热，体重减轻，后期表现为持续的甲低症状。

半数患者表现为无痛性甲状腺肿大

  • 甲状腺刺激激素: 可变，根据时期 更多
  • 抗甲状腺过氧化物酶抗体: 一直存在
  • 放射性碘核素扫描: 摄取减低

眼球外突，颈部肿物，甲亢症状如兴奋，多汗，烦热，心悸，震颤，焦虑，失眠，细脆发，肠蠕动增快，体重减轻。

弥漫性甲状腺肿，伴随眼睑回缩的眼球突出征，胫前黏液性水肿，其他特异性甲亢症状包括：心动过速、心律失常、肌肉萎缩，震颤，腱反射亢进，细脆发

  • 甲状腺刺激激素: 低
  • 游离T4，游离T3: 高
  • 放射性碘核素扫描: 弥漫性全甲状腺摄碘率升高
  • TRAb: 通常为阳性 更多

无特殊颈部相关症状，高血钙可引起恶心、腹痛、便秘、乏力、意识改变

很少触及颈部肿物，也可有高钙血症表现：如躯体肌无力、腱反射亢进、嗜睡、昏迷

  • 血清钙水平: 正常/高
  • 甲状旁腺激素: 正常/高
  • 25 –羟基维生素 D: 低/正常
  • 超声: 位于甲状腺的后上界，不规则的低回声软组织结构，边界不清，侵袭周围组织[58]

高血钙可引起恶心、腹痛、便秘、乏力、意识改变

30%-75% 的病例有可触及的颈部肿块，这在良性甲状旁腺功能亢进患者中不常见；[22] 如果有高钙血症，可出现躯体肌无力、腱反射亢进、嗜睡、昏迷等

  • 血清钙水平: 升高
  • 甲状旁腺激素: 升高（高于正常高限6-10倍）
  • 超声: 位于甲状腺的后上界，不规则的低回声软组织结构，边界不清，侵袭周围组织[59]
  • 99mTc-甲氧基异丁基异腈显像: 结节内摄取率升高（91%的敏感性）[59] 更多

非甲状腺恶性肿瘤转移瘤

其他器官的恶性肿瘤，放射性核素检查可发现颈部肿物

或许可触到颈部肿物

  • 超声: 结节边缘清晰，主要发生在甲状腺下极，当全甲状腺受累时转移瘤有异型性回声[54]
  • 细针穿刺活检: 根据原发恶性肿瘤决定的多样细胞类型 更多

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