BMJ Best Practice

分裂情感性精神障碍

治疗步骤

这种病的管理应该考虑为终生的，包括建立稳定的维持抗精神病治疗方案和心理社会干预方案，并辅以全面的随访计划。不依从性可能为一个重要问题，因为许多患者对自己的情况自知力不足。[50] 在大多数精神疾病（包括分裂情感性精神障碍）患者中，躯体疾病的发病率增加，预期寿命平均减少 15 到 20 年。对药物相关不良反应进行治疗十分重要，因为很多此类药物会进一步增加罹患躯体疾病的风险。

药物治疗

获得批准的分裂情感性精神障碍专用药物数量很少。然而，在临床实践中，大多数用于治疗精神分裂症和心境障碍的药物也被用于分裂情感性精神障碍。

对于初次诊断出分裂情感性精神障碍的患者，治疗应从低剂量的抗精神病药开始，并特别注意不良反应的出现。

对于已经确诊的患者，应当检查此前的治疗信息，包括剂量、持续时间以及对每种已使用药物的反应。

对于有多次不依从既往史的患者，需要考虑使用长期肌内注射药物。如果两种不同抗精神病药物都未能起效，可以考虑尝试使用氯氮平。

需要给予患者足以控制其症状的最小剂量，并且必须充分随访，以确定用药是否需要调整或者是否发生任何新的不良反应。根据标准治疗，应该首先对患者使用非典型（第二代）抗精神病药物。[51] 没有指南规定要首先使用此类药物中的哪一种，应该根据不良反应特点和其他因素（例如镇静）来作出决定。[52] 心境稳定剂和抗抑郁剂在与抗精神病药物联合使用时发挥着重要作用。

急性精神病发作的管理

急性精神病发作可见于以下 3 中情况中的任何一种：

初次精神病发作
精神病失代偿

对抗精神病药物出现耐药性。

让患者处于安全和可预测的环境中非常重要。通常需要住院治疗，特别是在存在暴力、行为控制力降低、判断力低下或自杀倾向的情况下。

如果既是急性发作又是首次表现，则患者需要开始接受抗精神病药物治疗。这类患者通常没有使用过抗精神病药物，应从低剂量开始，随后再调整剂量。

如果急性精神病发作的原因是精神病失代偿或对抗精神病药物出现耐药性，通常需要增加用药剂量，或者开始使用新的抗精神病药。如果患者过去对某种药物反应良好，且急性发作是直接由不依从行为造成的，则可以将患者的治疗药物调整为过去有效的剂量。

在极端激动和暴力的情况下，可以给予短效肌注抗精神病药，常常与肌注的苯二氮卓类药物如劳拉西泮合并给药。 [ ]

首次发作的药物管理

对于新诊断的患者，建议使用氯氮平和奥氮平（有副作用问题）之外的抗精神病药作为一线治疗药物。[53] 抗精神病药物应从低剂量开始，并根据反应逐渐调整剂量。[53] 应特别注意药物的不良反应。

对于与疾病相关的躁狂和混合症状，可在抗精神病药物的基础上加用心境稳定剂，对于与疾病相关的抑郁症状，可在抗精神病药物的基础上加用抗抑郁剂。

多次发作型障碍的药物管理

对于出现急性精神病恶化的分裂情感性精神障碍患者来说，一线治疗应为氯氮平之外的抗精神病药。[53] 非典型抗精神病药的好处在于能够减少锥体外系副作用和迟发性运动障碍的风险，但又有报道称非典型抗精神病药（例如奥氮平）会增加体重增加和代谢性综合征的风险，因此需要根据每名患者的具体情况，权衡使用此类药物益处与风险。[51] 作出选择前，需要首先考虑临床表现、患者意愿和既往依从性、药物的短期和长期不良反应、对过往干预措施的反应、以及可能对患者及家庭造成的经济负担。[53] 各种抗精神病药的副作用差异很大，而疗效方面的差异确实存在，但很小。[54]

奥氮平可能稍微优于其他非典型抗精神病药；然而，与所有其他抗精神病药（除氯氮平）相比，它有显著的体重增加和出现代谢性综合征的风险，因此需要仔细权衡疗效方面的微小优势和副作用方面的劣势。[55]

对于已经确诊的患者，需要收集过往的治疗信息：剂量、治疗持续时间以及对每种药物的反应。对于有大量不依从既往史的患者，应考虑使用长效肌内注射制剂。

应给予患者足以控制其症状的最小剂量，并对其充分随访，以进行必要的用药调整并监测不良反应。药物治疗应无限期持续使用，但如果无法忍受不良反应，则应调整剂量或停止使用。剂量与疗效之间没有相关性，但锥体外系症状（例如，静坐不能、帕金森综合征、肌张力障碍）的风险随剂量的增加而增加。

对于使用抗精神病药物没有达到满意治疗反应的患者，增加锂剂可能改善临床反应。[56] 在出现治疗抵抗时，即患者对至少充分 2 次试用 2 种不同的抗精神病药没有反应，则可以建议使用氯氮平。氯氮平的试用应持续至少 8 周。[53]

对于接受治疗有效的多次发作性分裂情感性精神障碍患者，如果出现急性恶化情况，推荐的最短治疗试用时间为 2 周，最长时间为 6 周，以观察最佳反应。对于维持疗法，建议持续治疗。间歇性的针对性治疗可能会增加症状恶化和复发的风险，所以并不建议采用此疗法。[53]

对于与疾病相关的躁狂和混合症状，可在抗精神病药物的基础上加用心境稳定剂，对于与疾病相关的抑郁症状，可在抗精神病药物的基础上加用抗抑郁剂。应当谨慎使用抗抑郁剂，大多在抑郁发作时使用，以避免促发躁狂或混合性发作。锂剂、卡马西平、双丙戊酸钠或拉莫三嗪可用于控制心境波动。应监测血清药物水平——不同实验室的治疗剂量水平可能不同。2018 年，欧洲药品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 建议，在妊娠期禁止将丙戊酸及其类似药物用于治疗双相情感障碍，因为胎儿/儿童先天畸形和出现发育问题的风险高。[57] EMA 并未对在妊娠期使用丙戊酸药物治疗分裂情感障碍发表具体评论，但可以推断出也禁忌使用此药进行治疗。在美国，对于妊娠期与双相情感障碍和分裂情感性精神障碍相关的躁狂发作，标准的实践为，仅在其他替代药物无法接受或无效时，才能开具丙戊酸及其类似药物的治疗处方。在欧洲和美国，除非已实施妊娠预防计划并且符合特定的条件，否则丙戊酸及其类似药物不得用于育龄期女性患者。[57]

如果患者有焦虑症状，加用抗焦虑药可能会有帮助。[58] 可以使用几种药物中的一种；然而，研究并未一致证明丁螺环酮对惊恐发作有效。[59][60]

心理治疗和心理社会治疗

支持性心理治疗、认知行为疗法 (cognitive behavioural therapy, CBT)[53] 和认知矫正[61] 非常有用，应当在治疗早期就开始使用。

心理社会干预是长期管理的关键组成部分。为了让患者配合治疗并让治疗取得成功，需要克服住房匮乏、收入低、工作技能不足、社会支持不足以及获得医疗保健受限等问题。患者结局研究组 (Patient Outcomes Research Team, PORT) 指南建议采用以下心理社会干预：主动式社区治疗、支持性就业、技能训练、CBT、代币制干预 (token economy intervention) 以及以家庭为基础的服务。[53] [ ] 已经发现，在改善竞争上岗方面，支持性就业比其他职业方法更有效。[62]

认知增强治疗可减轻影响患者参与支持性就业和竞争性上岗能力的认知障碍。[63]

与采用标准护理相比，采用密集式病例管理 (Intensive case management, ICM) 可能减少住院并提高护理维持率。它可全面改善社会功能，但关于其对精神状态和生活质量的影响仍不清楚。[64] [ ]

有关疾病和药物的患者教育是一种很重要的工具，可以培养自知力和依从性。[65] [ ]

其他干预

自杀的预防措施包括监测抑郁症状以及自杀的风险因素。应在疾病治疗过程早期实施病例管理。必须监测和尽早解决家庭问题，因为家庭干预措施对预防复发非常有效。

健康维护

大多数精神疾病（包括分裂情感性精神障碍）与躯体疾病的发生率升高和预期寿命缩短 15 到 20 年相关。对药物相关不良反应进行治疗十分重要，因为很多此类药物会进一步增加发生躯体疾病的风险。因此，健康维护主要针对这些不良反应。

神经系统不良反应：应当监测患者，了解是否出现锥体外系症状（静坐不能、帕金森综合征和肌张力障碍）和迟发性运动障碍这些症状在服用典型抗精神病药的患者中特别常见。虽然异常不自主运动量表并非专门针对迟发性运动障碍，但该量表在这方面非常有用，应该常规使用。[66]
代谢异常：使用非典型抗精神病药时需要仔细监测代谢副作用。每次就诊时都需要对体重进行监测。如果 BMI 增加 1 点（除非 BMI＜18.5），应当及时考虑换药。需要监测腰围。开始使用新的抗精神病药前，应当测定所有患者的基线空腹血糖。对于存在明显危险因素的患者，应在 4 个月时测定空腹血糖，以后每年测定一次。如果出现体重升高，需要每 4 个月测定一次空腹血糖。对于正在接受抗精神病药物治疗的患者，应当检查其血脂：如果低密度脂蛋白 (LDL) 正常，则每两年复查一次；如果 LDL＞3.4 mmol/L （>130 mg/dL），则每 6 个月复查一次。如果出现任何异常，应进行适当的处理，必要时使用降脂和抗糖尿病治疗。[19]
催乳素过量：多巴胺阻断程度较高的抗精神病药（例如氟哌啶醇、氟奋乃静和利培酮）能增加催乳素分泌，导致溢乳、闭经和男性乳腺发育。[67] 临床医生要警惕上述作用，如果出现，应降低剂量或更换药物。
心脏异常：研究报告显示，抗精神病药会导致 QT 间期延长、T 波低平和尖端扭转型室速。在大多数情况下不需要做基线心电图，但对于有已知传导异常的患者，需特别注意。某些药物（例如齐拉西酮）很容易引起 QT 间期延长，患者在使用这些药物时，需要接受心电图监测。
白细胞：研究报告显示，多数抗精神病药会导致粒细胞缺乏，但定期白细胞监测仅需用于正在服用氯氮平的患者（服药的最初 6 个月需要每周检查，之后保持每两周检查一次，并持续下去）。
体位性低血压：任何患者都可能出现这种症状，但这种症状通常只短暂出现在治疗开始后的最初几个小时或最初几天。对于老年患者，这种不良反应可能持续存在，具有剂量限制性。预防措施包括教育患者转为直立位期间动作要缓慢。
抗胆碱能药的副作用：症状可分为外周症状（例如：口干、便秘、视力模糊和尿潴留）和中枢症状（例如：谵妄）。患者通常会对口干之类的副作用产生耐受性。用水漱口或咀嚼无糖口香糖有帮助作用。发生视物模糊时，可以暂时减少用药剂量。若出现急性尿潴留或谵妄，则需要停止用药。

对于严重精神病（包括分裂情感性精神障碍）患者，经血液传播病毒感染的风险似乎有所增加。一项基于瑞典人群的研究发现，在考虑社会人口因素后，严重精神病患者的 HIV 感染率是一般人群的 2.57 倍；乙型肝炎病毒 (HBV) 的感染率增高至 2.29 倍，而丙型肝炎病毒 (HCV) 的感染率增高至 6.18 倍。发现物质滥用是此风险增加的最重要因素，这表明在分裂情感性精神障碍患者中需要识别和处理共病药物滥用，并确定预防经血液传播病毒感染的其他干预措施。[68]

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