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病因学

克氏锥虫存在森林（发生于野生动物中）、住所周围和家庭循环性。锥蝽适应人类住所，然后将锥虫通过家畜传播至人类和人群间的方式来维系其家庭循环性。[1][83][84]丛林传播循环是由锥蝽和野生动物来维系的。[85][86][87][88][89][90][91][92][93][94]在住所周围循环中，感染是由住所周围的锥蝽感染人类住所周围区域的家畜来维系的（偶尔可与丛林传播循环交换，例如狗和猫对野生动物的捕猎，或丛林动物侵入人类居所周围区域）。[95][96][97][98]丛林克氏锥虫宿主：树獭类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：树獭类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：南美浣熊类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：南美浣熊类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：金狮面狨类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：金狮面狨类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：獾臭鼬类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：獾臭鼬类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：水豚类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：水豚类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：隐棘鼠类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：隐棘鼠类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：东南林负鼠类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：东南林负鼠类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：大耳负鼠类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：大耳负鼠类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].丛林克氏锥虫宿主：南美小田鼠类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 丛林克氏锥虫宿主：南美小田鼠类André Luiz Rodrigues Roque，Laboratório de Biologia de Tripanosomatídeos，Instituto Oswaldo Cruz，Fiocruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].鸟类和冷血动物对此种感染有抵抗性。

传统的克氏锥虫传播模式是通过吸血锥蝽臭虫来完成的，此种锥蝽常于晚间吸血。[36][99]嗜血锥蝽：广泛分布于美国的媒介种类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 嗜血锥蝽：广泛分布于美国的媒介种类Cleber Galvao，PhD，Laboratório Nacional e Internacional de Referência em Taxonomia de Triatomíneos，Instituto Oswaldo Cruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].嗜血锥蝽：为墨西哥和中美洲的重要媒介[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 嗜血锥蝽：为墨西哥和中美洲的重要媒介Cleber Galvao，PhD，Laboratório Nacional e Internacional de Referência em Taxonomia de Triatomíneos，Instituto Oswaldo Cruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].作为恰加斯病媒介的锥蝽类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 作为恰加斯病媒介的锥蝽类Cleber Galvao，PhD，Laboratório Nacional e Internacional de Referência em Taxonomia de Triatomíneos，Instituto Oswaldo Cruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].成年长红锥蝽可通过人类皮肤进行吸血[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 成年长红锥蝽可通过人类皮肤进行吸血TDR 图像库：WHO，TDR/惠康基金会，ID# 0005367，Sinclair Stammers，2000 年 [Citation ends].成年长红锥蝽可通过人类皮肤进行吸血[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 成年长红锥蝽可通过人类皮肤进行吸血TDR 图像库：WHO，TDR/惠康基金会，ID# 0005363，Sinclair Stammers，2000 年 [Citation ends].媒介的传播通过与锥蝽粪便的接触而实现。超过 148 种锥蝽种类被认为是来自于所有该病的流行区域，例如Alberprosenia类；Belminus类；Eratyrus类；Microtriatoma类Panstrongylus类；Psammolestes类；Rhodnius类；Triatoma类。[83][100]美国主要的疾病媒介为锥虫水蛭。[101][102]嗜血锥蝽：广泛分布于美国的媒介种类[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 嗜血锥蝽：广泛分布于美国的媒介种类Cleber Galvao，PhD，Laboratório Nacional e Internacional de Referência em Taxonomia de Triatomíneos，Instituto Oswaldo Cruz，Rio de Janeiro，巴西；授权使用 [Citation ends].

其他主要的传播模式包括输血；[36][83][103][104][105]食入受污染的食物或水；[11][24][25][26][43][83][106][107][108]以及垂直传播（通过胎盘或产道导致胎儿患先天性疾病）。[43][109][110][111][112]次要的传播模式包括器官移植；[16][113][114][115]实验室意外；[116]处理被感染的动物；[1]性行为（通过伤口、精液或月经）；[1]以及外伤的感染（接种或经口感染）。[1]

近来，在拉丁美洲国家（主要为巴西）发现该病感染的数量和经口传播的微型传染病有所增加。[11][26][28][43][95][106][117][118]据报道，涉及多次急性恰加斯病暴发的人群（常为家族式）均来自该病的流行区域。[11][27][119][120][121][122][123][124]更为常见的是，疾病传播是通过食用家庭自制黑浆果、其他棕榈产品和甘蔗汁而发生。然而，疾病也可通过饮用被果汁污染的水以及食用丛林动物的生肉而感染。[11][25][26][106][117][118][125][126]

该病的潜伏期的长短取决于其传播模式。经媒介传播的潜伏期为 4 至 15 天；经输血传播的潜伏期为 30 天或更长；通过摄食被污染的食物或水传播的潜伏期为 3 至 22 天；而意外传播的潜伏期可多达 20 天。垂直传播可发生于妊娠的任何阶段或可发生于患者分娩期。[111][112][127]

仅有少数病例是通过媒介传播而感染的。然而，由于国内传播媒介的存在增加、全球化以及未来温度的上升，提高了人们关于该病可能在美国流行的认识。[35][80]

病理生理学

克氏锥虫的生命循环，恰加斯病的致病寄生虫[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 克氏锥虫的生命循环，恰加斯病的致病寄生虫美国佐治亚州亚特兰大疾病控制与预防中心：公共卫生图像库 ID # 3384（Alexander J. da Silva 博士/Melanie Moser，2002 年） [Citation ends].

此寄生虫经典的传播媒介是被感染的锥蝽臭虫。锥蝽可隐藏于野生动物的巢穴或栖息处。它们可在动物睡着时对其进行吸血并以此为生（丛林传播循环）。在这些昆虫物种中，有些可适应人类居住地，并隐藏于裂缝中，然后于晚间开始吸血大餐（家庭循环）。在传播媒介的肠道内，克氏锥虫可经历几种连续的发展阶段，在最后一个阶段中，其将以带鞭毛的方式寄居于媒介的直肠内。锥蝽在享受吸血大餐的过程进行排便，并将包含有传染性循环后期的锥鞭毛体释放于受害者被咬伤口旁的皮肤上。在受害者清醒的状态下，其常会摩擦瘙痒的被咬部位，从而将载有锥虫的排泄物带到被咬伤口内或结膜中。循环后期锥鞭毛体将通过受害者的伤口或通过渗透进结膜类的黏膜后进入血流（引起罗曼尼亚征）。由此则进入了该病急性期。[2][30][83]该虫的感染方式是通过侵入巨噬细胞并形成细胞内无鞭毛体而完成的。无鞭毛体以二分裂的方式进行繁殖，并以锥鞭毛体的形式被释放于血液和组织中。[1][2][30]

克氏锥虫的生命循环，恰加斯病的致病寄生虫（美洲锥虫病）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 克氏锥虫的生命循环，恰加斯病的致病寄生虫（美洲锥虫病）TDR 图像库：WHO，TDR/惠康基金会，ID # 0005370，Sinclair Stammers，2000 年 [Citation ends].

锥鞭毛体可感染不同组织的新生细胞（如：网状内皮系统、心肌、肌肉、神经系统）并形成细胞内无鞭毛体。在感染后，患者体内可相继出现炎症反应、细胞损伤和纤维变性（主要出现于心脏、食管和结肠）。在此病急性期中，可出现细胞内的多重循环增殖现象。这可能引起受害者出现寄生虫血症，从而使炎症和细胞损伤进一步扩大。此过程在恰加斯病慢性期中的强度有所减少。

肌细胞和神经细胞（可引起自主神经去神经支配）为该病典型的受感染细胞。细胞内寄生、与炎症相关的坏死和其他细胞毒性机制可导致这两种细胞的直接破坏。该病的纤维变性比任何其他与心脏疾病相关的纤维变性更为严重。慢性期的心脏症状是因传导系统、肌细胞和心脏副交感神经的破坏所导致的。此症状可与炎症部位致心律失常性电病灶的出现相关，并可引起心律不齐综合征。[4][128][129][130][131]心肌细胞肥大和重度纤维化将取代细胞破坏现象，会引起心脏扩大和衰竭。左心室壁变薄并导致心尖室壁瘤的形成。此种动脉瘤内常见有血栓出现，从而解释了系统性 (CNS) 和肺血栓栓塞的发生原因。[4][6][14][130]

可于肠胃系统内发现不规律的副交感神经系统器官壁内的去神经支配，并主要对食道和结肠造成影响（最常影响乙状结肠）。受影响的肠道可在肉眼观察正常的情况下伴有功能障碍，也可能出现扩大现象，从而引起巨食管或结肠症。在晚期疾病患者中，乙状结肠扭转为较少出现的并发症，但此症与高风险的肠坏死密切相关。[132][133][134][135]使患者从克氏锥虫感染非确定阶段发展至出现症状的因素目前还尚不明确。可包括许多因素。这类因素包括锥虫的种类；与其他哺乳动物宿主的相互作用；人类免疫遗传；营养情况；初次感染年龄；和并存病（在慢性症状性/确定性恰加斯病的发病机理方面很重要）。

分类

克氏锥虫的种内命名

克氏锥虫动基体有显著的遗传变异性，从而获得从 TcI 到 TcVI 的 6 种独特的分型单位，并具有特异性的分子遗传学、生态-流行病学特征和致病力。[9][10]

临床阶段

急性期[11]

  • 在暴露于克氏锥虫后，大多数感染患者会进入伴有轻度症状或非特异性发热综合征的急性期。通常无体征或症状。

  • 在有些病例中，可出现心肌炎或较为少见的脑膜脑炎。

  • 患者可能有明显的锥虫侵入史（如：接种、恰加斯结节、罗曼尼亚征幼儿急性恰加斯病：可表现有 Romaña 眼部病征，有寄生虫侵入的标志点[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 幼儿急性恰加斯病：可表现有 Romaña 眼部病征，有寄生虫侵入的标志点TDR 图像库：WHO，TDR/惠康基金会，ID# 9905186，1991 年 [Citation ends].接种南美洲锥虫肿的患儿（Romaña 征）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 接种南美洲锥虫肿的患儿（Romaña 征）Grupo de Estudo em Correlalacao Anatomo-Clinica，Clínica Médica，Pontificia Universidade Catolica de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].），或未知入侵史（如：血源性恰加斯结节、脂性恰加斯结节、全身性水肿状、非典型症状）。

  • 这一阶段外周血直接涂片检查可找到病原体克氏锥虫。用 Giemsa 染色的外周血涂片上的克氏锥虫循环后期锥鞭毛体[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 用 Giemsa 染色的外周血涂片上的克氏锥虫循环后期锥鞭毛体美国佐治亚州亚特兰大疾病控制与预防中心：公共卫生图像库 ID # 3013（Mae Melvin 博士，1977 年） [Citation ends].

  • 食用经克氏锥虫污染的食物或水可引起急性胃肠道体征和症状以及肝衰竭体征。[11][12]

  • 急性期可持续 3 至 8 周。

  • 如不进行特异性治疗，急性感染的患者可成为终身感染携带者。

慢性期

  • 若不给予急性期患者以特异性治疗，则其病情将会继续发展。

  • 慢性恰加斯病可于病情发展数十年后表现出症状；在疾病急性期后约 10 至 20 年，出现确定的慢性症状的风险将每年增加约 2% 至 3%。慢性疾病被认为是初始感染 5 至 12 年后的“新感染”。[13]

  • 慢性期可有不同的临床表现形式，可单独或同时出现以下症状：非确定、心脏、胃肠和自主神经症状。约有 40% 至 50%的感染者表现为终身无症状（非确定的表现形式）；20% 至 35% 的慢性期病例可发展为症状性疾病。

  • 非确定症状：

    • 可于患病后 的10 至 30 年或者更长时间表现为无症状。

    • 心脏、食管和结肠 X 光片结果显示解剖学和生理学结构正常；心电图无改变；血清学克氏锥虫感染阳性；多年动物接种诊断/PCR 重复检测结果为阳性。[1]

    • 在非确定症状的病例中，总体预后良好。

  • 心脏症状（轻度或重度）：[4][13][14]

    • 可影响 10% 至 25% 的患者。

    • 发病年龄在人生的第 2 个到第 4 个十年间，较为典型地发生于初始感染后的 5 至 15 年间。

    • Kuschnir 分级是一种可对恰加斯心肌病的表现和严重程度进行分级的分类方法（0、I 或 II 级：轻/中度心肌病，不伴有晚期疾病；III 级：晚期心肌病，并伴有充血性心力衰竭）。心脏扩大：此种疾病可导致心脏衰竭[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心脏扩大：此种疾病可导致心脏衰竭Grupo de Estudo em Correlalacao Anatomo-Clinica，Clínica Médica，Pontificia Universidade Catolica de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].伴心尖部位损伤（箭头处）和血栓形成的心脏扩大[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伴心尖部位损伤（箭头处）和血栓形成的心脏扩大Grupo de Estudo em Correlalacao Anatomo-Clinica，Clínica Médica，Pontificia Universidade Catolica de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].伴心尖部位损伤（箭头处）和血栓形成的心脏扩大详情（星星处）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伴心尖部位损伤（箭头处）和血栓形成的心脏扩大详情（星星处）Grupo de Estudo em Correlalacao Anatomo-Clinica，Clínica Médica，Pontificia Universidade Catolica de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].

  • 胃肠道症状：[13]

    • 可有 5% 至 10% 的患者受食道病影响，3% 至 5% 的患者受结肠病影响。

    • 其可导致出现巨食管巨食管症的宏观成像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 巨食管症的宏观成像Grupo de Estudo em Correlalacao Anatomo-Clinica，Clínica Médica，Pontificia Universidade Catolica de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].和/或巨结肠病症。巨结肠症的宏观成像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 巨结肠症的宏观成像Grupo de Estudo em Correlalacao Anatomo-Clinica，Clínica Médica，Pontificia Universidade Catolica de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].

  • 相关/混合症状：

    • 患者可表现为心脏和胃肠道的联合症状。

    • 巨输尿管症是疾病慢性期中的一种特殊的/罕见的临床表现。

  • 自主神经症状：

    • 有些笔者认为此分类中应包括神经累及，但还未能达到普遍共识。

    • 对于有免疫缺陷的患者，锥虫除了会侵入中枢神经系统外，还可因该病导致心脏损害并引起卒中，患者在恰加斯病慢性期典型的神经损害并非是该病的明显特征。

    • 有外周神经系统受累及的记载。

复发期

  • 对于免疫抑制患者，该病慢性期可再次发展为急性感染（克氏锥虫感染被复发且寄生虫血症表现明显）；免疫抑制可引起锥虫数量的增加。

  • 大多数病例都有中枢神经系统损害（脑膜脑炎）和心肌炎的症状；也可出现皮肤症状。[8][15]

  • 有报道称，脑膜脑炎有 AIDS 和 CNS 复发性恰加斯病患者的头部 MRI[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 有 AIDS 和 CNS 复发性恰加斯病患者的头部 MRIGrupo de Estudo em Doenca de Chagas (GEDoCH)，Departamento de Médica，Faculdade de Ciências Médicas，Universidade Estadual de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].有 AIDS 和 CNS 复发性恰加斯病患者的头部 MRI[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 有 AIDS 和 CNS 复发性恰加斯病患者的头部 MRIGrupo de Estudo em Doenca de Chagas (GEDoCH)，Departamento de Médica，Faculdade de Ciências Médicas，Universidade Estadual de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].有 AIDS 和 CNS 复发性恰加斯病患者的头部 MRI[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 有 AIDS 和 CNS 复发性恰加斯病患者的头部 MRIGrupo de Estudo em Doenca de Chagas (GEDoCH)，Departamento de Médica，Faculdade de Ciências Médicas，Universidade Estadual de Campinas，Sao Paulo，巴西；授权使用 [Citation ends].和心肌炎可出现于 AIDS、血癌和器官移植后（多数为肾移植）以及接受高剂量免疫抑制疗法的患者；[16]这类患者的疾病致死率较高，尤其是诊断被延误的患者。[8][17]

  • 与其他机会感染相似，AIDS 患者可出现疾病复发的现象，特别是当患者 CD4 计数＜2 x 10^9/L（＜200 细胞/mm^3）时。[7][8][18]

  • 单病灶或多病灶的急性脑膜脑炎可出现在于75% 至 80% 的病例中。[6]

  • 心脏损害的发生率约为 45%。[8]

  • 由于早期特异性治疗可增加预后的可观性，因此快速诊断该疾病是很重要的。[5][7][8][19][20]

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