BMJ Best Practice

诊断步骤

认知损害的儿童智商低于平均值，<70。另一方面，特殊学习困难，包括学习困难但智商正常。尽管术语“学习困难”和“认知损害”有特定的定义，但在医生中有时相互混用。

有很多的病因。语言障碍和/或延迟的患儿可能有自闭症谱系障碍或者某种特殊语言障碍。有更广泛的发育延迟和异常面容的患儿更可能有基因病。然而，仍会在一些儿童中找不到明确的原因（原发性）。

神经发育史最重要地揭示了诊断线索。应该采集全面的发育史，即使病因看起来很明显，因为可能有多个共同存在的病因。例如，一个自闭症谱系障碍的患儿可能在妊娠25周就出生，有脑瘫，也有注意缺陷多动障碍（ADHD）。

疾病的起病年龄和进展、体格检查提供进一步的诊断线索。许多基础症候都有特征性表型。检查受病史和临床特点指导。

发育里程碑

对神经发育历史的评估最有可能揭示诊断线索。这包括评估发育里程碑（包括发育速度），建立当前的语言和交流功能，社交和运动发育，听觉与视觉，以及理解水平。认知延迟的儿童经常出现更广泛的发育迟缓（例如，运动迟缓）。在所有的标准儿科教材中都给出了发展里程碑的全面列表。[63]一生中前两年的相关发展里程碑包括：

  • 使用除“妈妈”和“爸爸”以外的词（通常10-18个月）

  • 响应简单的指令，探索，使用试验和错误的方法（12个月）

  • 不用帮助地行走（12-18个月）

  • 指向感兴趣的对象（12-18个月）

  • 叫出身体各部分的名字（18个月）

  • 用两个词的短语讲话（通常在24-30个月前）

然而，发育延迟的儿童可能没有认知损害。例如，有运动和言语延迟而没有广泛认知损害的男孩可能有杜氏肌营养不良症，需要适当的检查（例如，肌酸激酶检测）。

发育里程碑的延迟可能伴随其他的特点。例如，最初发育正常、在1至2岁时出现技能退化的女孩可能有Rett综合征。最早身形小、进食差，但在4-5岁时因为食欲过剩变得肥胖的轻度认知损害患儿可能有Prader-Willi综合征。若父母担心儿童的听力或视力有问题，应转诊至相应的专科医生。

详细的发育评估最好由有经验的儿科医生或多学科团队（MDT）的成员完成，鼓励非专科医生进行“发育筛查”评估，这可能有助于决定是否转诊给专科医生（例如，Ages and Stages Questionnaire The Ages and Stages Questionnaire或者 Schedule of Growing Skills[64]）。

病史

产前史

  • 应了解母亲的处方药和消遣药物以及酒精使用历史。

  • 应询问产前筛查的次数。大多数母亲进行 1 到 2 次扫描；更多的扫描次数可能提示有胎儿异常（如胎儿宫内发育迟缓）的担忧。

  • 母亲和父亲的年龄也可能是相关的。如唐氏综合征等染色体疾病的风险随母亲的年龄增加，导致自闭症和其他神经精神障碍的一些基因改变可能与父亲年龄增加有关。

围产史

  • 应记录出生时的妊娠天数。

  • 确定是否发生过围产期缺氧，或孩子是否曾需要复苏。通常询问父母孩子是立刻啼哭还是需要帮助呼吸会较为有用。

住院

  • 需要确定是否住过院或长期患病，无论是在新生儿期或孩子以后的生活中。

  • 大多数有出生前和围产期问题（如宫内感染、中毒或围产期缺氧）的新生儿需要收住新生儿病房。

  • 还应了解之后由于严重的疾病，如脑膜炎，脑炎，或外伤等严重的问题而住院的病史。有严重的创伤性脑损伤的患儿在最初的康复阶段常常住院很多周。

家族史

  • 应询问患儿的父母、兄弟姐妹、祖父母和外祖父母以及其他有血缘关系的家庭成员有无发育延迟、特殊学习困难、认知损害以及癫痫的病史。

  • 应特别询问有无近亲结婚，因为这会增加罕见或常染色体隐性遗传代谢性疾病的可能性。

  • 由于孟德尔遗传或复杂的基因学规律，如结节性硬化，自闭症谱系障碍和读写困难常常有家族遗传，相对不那么严重的非自闭症谱系障碍的社交困难表型也可能如此。

社会史

  • 收养或寄养的孩子可能在子宫内曾暴露于药物，或是曾被躯体虐待过。尽管养父母可能会知道一些关于孩子之前情况的细节，但关于亲生父母的详细信息一般很少，除非父母有特别的诊断。

  • 在严重剥夺的情况下长大的儿童可能会有认知损害或特殊学习困难。一旦去除剥夺（例如，在孤儿院或严重饥荒地区的儿童），缺陷经干预可能得到纠正。

上学

  • 特殊学习困难更容易在儿童到了上学年龄，并在课堂上感到跟不上时显现出来。儿童可能有或没有接受过教育心理学家的评估或者正式的智商测试。

  • 详细讨论上学困难可能会提供诊断线索。例如，有读写困难的患儿会有阅读和拼写困难，而只有数学困难的儿童可能有计算障碍。

  • 与了解儿童的其他照料者或者学校工作人员的讨论，对评估患儿困难的普遍程度、诱发因素以及学习和在学校的行为的影响常常很有价值。这一方法在评估疑似有ADHD或者自闭症谱系障碍的儿童尤为有效。

体格检查

大多数特殊学习障碍患儿无明显异常的体检结果，但轻微的神经系统体征（如联带运动）很常见。在其他的患儿中，一般检查可能发现样貌异常或者其他畸形，最常指向某一特定基因疾病。

  • 唐氏综合征的特征有斜睑裂，内眦赘皮，低鼻梁，低位耳，中央虹膜布鲁什菲尔德斑，短的弯曲的第五指，通贯掌纹。

  • 脆性X染色体综合征的特征有头大畸形，长脸，高腭穹，下颌突出，内眦赘皮，大睾丸，大耳。还可能存在斜视。

  • Prader-Willi综合征的特征有身材矮小，肌张力低下，手小和脚小，性发育不全，常常伴随隐睾症。

  • William综合征的特征有牙齿稀疏，长人中，宽口，嘴唇丰满。

  • DiGeorge综合征的特点有腭裂，小颌，低位耳和面部畸形。

  • Turner综合征的特征有身材矮小，低位耳，蹼状颈，低发际和肘外翻。

  • 颅缝早闭中可见颅骨畸形。

检查还应包括以下元素。

  • 皮肤检查：可能发现结节性硬化的体征，例如面部纤维血管瘤或者甲周病损。

  • 神经系统查体：特殊学习障碍患儿的常见轻微检查发现包括联带运动（活动一部分身体时身体另一部分会不由自主地活动，如活动右手时左手会有镜像动作）、自主扫视障碍、肌张力障碍性姿势伴张力步态以及轻度反射亢进。其他神经系统体征通常但并非总是与发育史一致。痉挛或者肌张力异常，可能是由脑瘫所致。肌张力低下最常可能与基因病（例如唐氏综合征）相关。局灶体征提示脑内病变。

  • 头围测量：小头畸形提示发育性障碍，可以是基因性或者后天性的。大头畸形提示发育性障碍（例如脆性X染色体或结节性硬化症），代谢病（例如戊二酸尿症），某些脑白质营养不良（例如Alexander病和Canavan病），还可能是脑积水。脑积水最常与结构性大脑异常或者脑膜炎或脑室内出血有关。

  • 检眼镜检查可能有助于诊断中枢神经系统的先天性感染（如弓形虫或巨细胞病毒 [CMV]）和一些伴有认知发育迟缓的遗传病（如结节性硬化中的视网膜或视乳头周围星形细胞错构瘤）。

发育评估

对发育里程碑延迟的儿童应进行全面发育评估。这提供不同方面的提示儿童的年龄，并可以和他/她的实际年龄相比较。可用的工具包括Ages and Stages QuestionnaireThe Ages and Stages Questionnaire以及Schedule of Growing Skills。[64]

更详细的能力评估也非常有价值。这样的检查可能包括：临床心理学家对认知能力的评估；言语治疗师对表达和接受语言能力的评估；职业治疗师或者理疗师对运动能力的评估。

发育评估可能帮助临床医生做出具体诊断。例如，一个儿童有单独的行走延迟，但是手的精细运动正常，也没有其他困难，他可能有双侧脑瘫，而这一发现可能会促使临床医生进行脑MRI检查，得到诊断。发现一个儿童没有运动困难但是社交技能迟滞，可能得到自闭症诊断。全面发育迟滞（粗运动、精细运动、社交和交流迟滞）更提示基因异常（例如唐氏综合征）或者广泛的脑异常导致四肢脑瘫。

专科医生发育和认知评估的选择因儿童的能力、个人喜好、地理位置而各异。例如，贝利发育量表，格利菲斯精神发育量表，考夫曼量表广泛用于评估幼年儿童的发育。对于特定的认知评估，临床心理学家可能用韦氏学前儿童和小学生智力量表（WPPSI）、Wechsler儿童智力量表（WISC）评估智商。对阅读，语言和数学能力，可以使用韦氏个人成就测验评估（WIAT）；当儿童智商正常，但有具体的困难（例如，阅读和拼写）时，这指向一个特定的诊断（例如，读写困难）。

检查

实验室检查[65][66]

  • 特殊学习困难的孩子一般不需要实验室检查，通过临床病史，包括观察和评估他们的能力，就可诊断。

  • 对有认知损害的儿童进行进一步实验室检查以帮助确定基础病因。一般而言，对这些儿童应该依据临床特征进行有针对性的检查。应首先根据临床病史和测试进行最有可能获得相关发现的检查。由于检查可能导致损害（例如，由于边界性的结果而重复检查），通常推荐分步检查。[63]对发育迟缓的儿童应该进行染色体和脆性X染色体检查，甲状腺功能检查，对严重迟缓的儿童进行脑MRI检查；对男孩还应该进行血清肌酐激酶检查。

  • 在产后2至4天常规筛查先天性甲状腺功能减低。可见T4水平降低，促甲状腺激素（TSH）水平升高。

  • 在可疑苯丙酮尿症中，Guthrie细菌生长抑制试验可发现苯丙氨酸水平升高。很少进行这项检查，因为对苯丙酮尿症已有筛查。

  • 如果怀疑宫内感染，需要进行弓形虫或风疹抗体检查。

  • 如果怀疑细菌性脑膜炎或脑炎，需要脑脊液细胞学检查。蛋白升高，细胞数增多，白细胞计数＞1000个细胞/μL，多核白细胞为主，提示细菌性脑膜炎。在50%至90%的案例中，脑脊液革兰氏染色发现病原菌。根据病因不同，脑炎的检查异常不同，包括白细胞计数升高，蛋白正常或升高，葡萄糖正常或降低，红细胞计数正常。虫媒病毒，HSV-1和HSV-2，VZV，CMV，EBV，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒，狂犬病毒，西尼罗河病毒，腮腺炎病毒，或麻疹的脑脊液血清学识别基础病因。

  • 如果怀疑恶性疟原虫或者埃立希氏体感染，应对脑炎患者进行外周血涂片检查。

基因检测

  • 基因测试应该转诊给儿科会诊医生或临床遗传学家进行。

  • 历史上，先进行染色体和脆性X检测。近年来，染色体微阵列（CMA）测试已成为对有学习障碍者的一线检测，可在7%的所谓撟酆险餍匀现毕輸患者中提供一个可靠诊断。[67]对于潜在的病原体的拷贝数变异通常需要临床遗传学家或其他具备相应专业知识的临床医生作出解释。[68]

  • 对更罕见的综合征的检测取决于相关的临床特征。例如，对一个最初正常发育的女孩，失去技能和出现癫痫，应做与Rett综合征相关的MECP2基因缺失检测。对在生命早期进食差、体重低，但之后过量进食、大量增重的儿童，应进行Prader-Willi综合征（15q11-q13突变）检测。

  • 如果临床特征不指向特定的基因诊断，全基因组测序（whole exome sequencing，WES）可能是有用的。多达40%至50%的家庭在使用WES后出现了不同的应对和临床印象，这可能会通过去除不必要的测试、更快得到诊断而降低整体花费。[69]和CMA检测一样，这需要有基因学专业知识的临床医生的解读。

影像学

  • 对神经系统检查发现的异常，无论是临床特征无法解释或是提示严重颅内病变，都需要进行神经影像学检查。首选MRI。如果需要紧急检查，或怀疑近期出血或颅内钙化时，应使用CT。

  • 在创伤性脑损伤中可能见到脑出血，脑挫裂伤，对冲伤，或颅骨骨折。在低氧中可见初始水肿或灰白质界限消失，以及随后的脑萎缩和空洞。颅内肿瘤可清晰显示。其他有用的征象包括结节性硬化症的表现和Rett综合征的大脑体积减小。MRI也可用于评估胎儿酒精综合征或致畸因素所致改变患者的器质性大脑损伤。脑MRI或CT可能需要对患儿进行镇静或全身麻醉；如果是，若需要血液或脑脊液检查，应同时进行。

  • 如果怀疑颅缝早闭，可进行头颅X线检查；诊断的依据是发现过早融合的颅缝。

脑电图

  • 有发育倒退症状或者症状多变或呈发作性的儿童需要进行脑电图 (EEG) 检查，以评估有无癫痫性脑病。

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