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呼吸困难的评估

诊断步骤

在急性或亚急性表现中，首先应遵循气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查 (ABCDE) 方案对临床情况的严重程度进行初始评估。[5] 详见应急考虑章节中危及生命疾病的紧急处理。

时间过程

急性呼吸困难可在短短几分钟内出现，通常会危及生命。突发呼吸困难包括：急性肺栓塞、心肌梗死、急性心脏瓣膜闭锁不全、气胸、过敏性反应、异物吸入、肺水肿或心脏填塞。[52]

亚急性呼吸困难可持续数小时至数天。常见原因包括：急性哮喘、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 加重或肺水肿。更为少见的原因包括心肌炎、上腔静脉综合征、[53] 急性嗜酸粒细胞性肺炎，[54] 或心脏压塞等。[52]

慢性呼吸困难可持续几周至数月。主要见于慢性疾病，如：充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心肌病、特发性肺纤维化、肺血管疾病、肺高血压、心脏瓣膜病或贫血。[55] 少见于肌肉营养不良症、脊柱后侧凸、肌萎缩侧索硬化症、肺泡蛋白质沉积症、慢性嗜酸细胞性肺炎、尿毒症及缩窄性心包炎。[54][56][57][58][59] 在已患心血管疾病、肺疾病或神经肌肉疾病的患者中出现急性或亚急性进行性加重的呼吸困难，可能提示基础疾病病情恶化或出现新问题。

复发性呼吸困难常提示阵发性心动过速或间歇性完全性传导阻滞。

临床病史

呼吸困难患者的治疗方法取决于其症状的严重程度。虽然谨慎询问病史对评估所有严重程度的呼吸困难患者都很关键，但对于急性发病的患者来说，这一步应更加简洁明了。类似地，在急性发病的患者中，体格检查和检查项目应专注于可能指向（或排除）致命性病理情况的关键检查发现。对于慢性呼吸困难的患者，可进行更加详细和逐步的评估。

当询问临床病史时，应考虑以下因素，但用于询问的时间长短和获取多少病史细节取决于患者疾病的严重程度以及对立即检查和治疗的需求：

严重程度

呼吸困难是一种高度主观的，在功能受损、严重程度水平界定时差异较大。呼吸困难的严重程度界定尚未达成共识，基础研究及临床实践提供了多种衡量标准。[60] 虽然已有评估量表，但在日常临床工作中使用受限。
急性发作中的重度呼吸困难通常与其他症状有关，并且更可能是致命性的（例如，急性哮喘、张力性气胸、急性上气道梗阻、大面积肺栓塞或心肌梗死）。
轻度呼吸困难可表现为单一症状，提示良性病因。例如慢性阻塞性肺疾病稳定期、体能失调、非危重气道阻塞或自然衰老。
对于慢性发作的患者，推荐以下三种方法衡量严重程度：自我感觉（衡量呼吸的感受）、痛苦感知（衡量呼吸困难的程度）、症状的影响（衡量呼吸困难影响功能或生活质量的程度）。[1]
退伍军人特定活动问卷(VSAQ)是通过距离测试来评估患者功能储备和有氧代谢状态。[61] 呼吸功能损伤程度可以得到推断。例如一个25岁成人8分钟障碍跑的距离是不同于一名80岁老人攀爬12级台阶。而VSAQ确立的基线功能，提供了客观的衡量标准。
其他分类方案包括纽约心脏协会功能分类和医学研究委员会呼吸困难分类。[62][63]

伴随症状

呼吸困难通常伴随其他症状，这些伴随症状有助于提示引起呼吸困难的原发病灶，缩小鉴别诊断范围。
心前区疼痛是急性起病的一种常见伴随症状，可能提示急性冠脉综合征、肺栓塞、气胸、纵隔气肿或异物吸入。[64]有运动后心前区疼痛的慢性病史，每次持续时间小于 20 分钟、没有急性加剧、并且可在休息或服用硝酸甘油后缓解，是较典型的稳定性心绞痛。
胸膜炎性胸痛起病可能为急性、亚急性或慢性，且可能提示肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜孤立性纤维瘤或胸膜炎。[65]
心包狭窄和心包积液表现为典型心包性疼痛，常放射至肩胛区，体位改变及胸内压变化而加重，身体前倾可缓解。
心悸多见于阵发性心动过速、肺栓塞、心脏瓣膜病或焦虑。
快速性心律失常或肺栓塞引起的呼吸困难可能出现晕厥。[66]
呼吸困难伴发热多见于感染性及炎性疾病，例如肺炎、支气管炎、喉炎、病毒综合征(如汉坦病毒肺综合征和严重急性呼吸综合征)、血管炎和败血症。[67][68] 呼吸困难伴发热和咳嗽可能提示社区获得性肺炎或免疫缺陷人群的机会性感染。要排除肺炎，必须行胸部 X 线检查。异物吸入或胸部恶性肿瘤可能引起阻塞性肺炎。
急性或亚急性起病的喘息可能提示急性哮喘、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重、肺水肿、毛细支气管炎或异物误吸。慢性起病的喘息可能提示哮喘、COPD、支气管扩张症或者肺或支气管肿瘤。
以下疾病均可有咳嗽的表现：急性支气管炎、急性感染性肺炎、急性嗜酸粒细胞性肺炎、间质性肺疾病、COPD、哮喘、支气管扩张症或慢性肺炎。[54] 慢性咳痰提示慢性阻塞性肺疾病或支气管扩张，而大量黏液痰常提示存在支气管肺泡癌。[69]
患者音调的变化可伴随由以下原因引起的呼吸困难：纵隔气肿、主动脉瘤、咽后血肿、肺癌或胃食管反流。[70]
呼吸困难伴咯血者可见于：急性支气管炎、支气管扩张加重、胸部恶性肿瘤、血管炎、急性感染性肺炎、隐源性机化性肺炎、肺栓塞、可卡因中毒、肺结核或弥漫性肺泡出血。[71][72][73][74][75][76]
呼吸困难伴吞咽困难、咽痛常提示：肉芽肿性喉炎、纵隔积气、异物吸入、破伤风及会厌炎。[77][78][79] 呼吸困难伴会厌炎时，可伴流涎。呼吸困难伴呕吐、腹泻常提示甲状腺毒症或肉毒杆菌中毒。[80][81] 吸气时烧心感常提示胃食管反流。
呼吸困难伴肌肉无力或肌痛提示：体能失调、药物不良反应、肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、急性脊髓灰质炎或脊髓灰质炎后遗症、Guillain-Barre综合征、西尼罗病毒或其他病毒感染、钩端螺旋体病、库欣氏病或肉毒杆菌感染。[56][68][80][82][83][84][85][86][87]
呼吸困难伴视觉障碍多见于肌无力、破伤风，伴头痛者多提示一氧化碳中毒。[78][88][89]
急性胸痛综合征伴骨性疼痛常见于镰状细胞贫血、长骨骨折相关性脂肪栓塞。[90]
各种病因的呼吸困难均可出现焦虑，同时急性惊恐或焦虑发作亦可导致呼吸困难。[91] 呼吸困难伴应激提示焦虑、过度换气或应激性心肌病。[92]

体位

端坐位呼吸困难在仰卧位时加重，直立位时缓解。常见于充血性心力衰竭，也可见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病、炎症、神经退行性疾病、胃食管返流症、心包积液或双侧膈肌麻痹。[56][93][94][95]
浅快呼吸在直立位时加重，而仰卧位时减轻。多见于卵圆孔未闭、腹肌无力或肝肺综合征。[96][97]
Trepopnoea是一种罕见的呼吸困难，发生在侧卧位。与充血性心力衰竭、主动脉窦动脉瘤或肺切除术后相关。[98][99]
体位性呼吸困难也可见于原发性和转移性心脏肿瘤。[100][101]

呼吸困难分类

工作期间出现、下班后缓解的呼吸困难常属于职业暴露性质，提示可能为职业性哮喘。[102] 职业暴露也可见于石棉相关肺部疾病和过敏性肺炎患者。[103] 应获取患者的职业或非职业的气溶胶溶剂、烟雾、有机粉尘、霉菌和动物暴露史，可能与间质性肺疾病相关。室内冰球运动员出现的呼吸困难可能与胶冰铺设设备故障释放的二氧化氮和一氧化碳毒性有关。[104]
季节性呼吸困难或呼吸急促，与寒冷、宠物、运动或非特异性刺激有关，多见于哮喘或反应性气道病。[105]

既往病史

有必要考虑合并症的可能性。例如，COPD 常与其他疾病（例如心血管疾病、胃食管反流和肺癌）共存，这会使鉴别诊断变得困难。[21]
呼吸困难可能与肥胖相关，或发生在正常妊娠期间。提示孕妇存在未被诊断的某些疾病，如：心脏瓣膜病、肺动脉高压、α1-蛋白酶抑制剂缺乏、肺栓塞、纵隔气肿、自发性气胸、肺动静脉畸形或肌无力加重。[106][107][108][109][110][111][112]
正在分娩或近期分娩者的呼吸困难，提示可能存在肺栓塞、感染性或中毒性休克、羊水或滋养细胞栓塞、气胸或纵隔积气。[35][113]
术后出现的呼吸困难常见于肺栓塞、急性冠状动脉事件或补液相关性肺水肿。少见于气胸或未被诊断的肌营养不良。[114] 专科手术后出现的呼吸困难多因脂肪栓塞（抽脂术、长骨手术）、膈肌麻痹（主动脉瓣手术、肺部手术和冠状动脉搭桥手术）、滑石粉源性急性肺损伤（胸膜固定术）或肺静脉狭窄（二尖瓣手术）。[36][115][116] 肺栓塞相关性呼吸困难者，既往可存在静脉血栓栓塞性疾病，抗凝不足，制动，长期住院，旅行，血管通路或下肢损伤等病史。
自身免疫病或风湿性疾病患者出现呼吸困难多见于：肺栓塞、肺高血压、间质性肺疾病、胸腔积液及肺泡出血。[117]
原发或转移性肺恶性肿瘤、恶性胸腔积液、阻塞性肺炎、肺肿瘤栓塞，通过淋巴管转移至肺、心包或心内膜引起呼吸困难。[118][119]
风湿免疫性疾病、既往血栓栓塞性疾病、未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停、和肥胖症者可能存在肺动脉高压。
复发性肺炎常提示存在吸入性胃食管反流、异物残留、良性或恶性肿瘤或血管环。[120][121][122]
肺炎、心力衰竭、胸膜结核、恶性肿瘤、风湿性免疫病或间皮瘤均可引起胸腔积液。
应当了解胸部恶性肿瘤放疗史。放射性肺炎导致的呼吸困难一般发生在放疗后 1 至 6 个月。[123]
气管插管、长期机械通气时常引起声门下瘢痕形成及狭窄。

用药史

药物可能通过下述各种机制导致呼吸困难或诱发此症状，包括：数种类型的肺毒性（间质性疾病、肺水肿、肺出血、气道疾病、胸腔积液、肺血管改变）、诱导代谢性酸中毒（核苷类逆转录酶抑制剂、托吡酯），或者诱导心动过缓和心脏变时性不足（地高辛、钙离子通道阻滞剂、β 受体阻滞剂）。Pneumotox on line: patterns - interstitial/parenchymal lung disease[124][125]
β 受体阻滞剂可能加重 COPD 和哮喘患者的气道阻塞情况。

社会史

记录吸烟患者的时间与吸烟量极为重要。吸烟相关性疾病，例如：慢性阻塞性肺疾病、肺癌和某些类型的间质性肺疾病，均可引起呼吸困难。

查体

仔细的体格检查有助于缩小鉴别诊断的范围以及发现或排除危及生命的病情。一般来说，呼吸困难伴有急性呼吸窘迫体征的出现（“医生可观察到的呼吸困难”）比查体正常或接近正常患者报告的呼吸困难要更严重。

生命体征

由急性呼吸困难引起的窘迫通常会导致一些非特异性表现的出现，例如呼吸急促（呼吸频率加快）和心动过速（心搏加快）。生命体征更加具体的改变可能指向特定的病变：

低血压、心动过速和呼吸急促的组合可能提示急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、急性瓣膜闭锁不全、心脏压塞或有脓毒症等急性感染病程。[126]
呼吸困难伴发高血压常提示高血压相关性舒张期心力衰竭与肺水肿，甲状腺功能亢进或嗜铬细胞瘤。[127]
在某些疾病中，精神状态的改变可能表现为呼吸困难，包括与充血性心力衰竭、肺水肿、哮喘、COPD、肺炎、脓毒症或中枢神经系统感染相关的低血氧或高碳酸血症性呼吸衰竭。[128]
奇脉是哮喘、慢性阻塞性肺疾病或心包压塞的体征。[52]

一般检查

由COPD急性加重、肺栓塞所造成的紫绀提示急性呼吸衰竭，肺栓塞、急性呼吸道梗阻、急性药物中毒、发绀型先天性心脏瓣膜病、机械性瓣膜闭锁不全、心脏填塞、肺动静脉畸形或高铁血红蛋白血症。[126][129][130][131][132]
呼吸困难伴黄疸常见于肝衰竭或钩端螺旋体病。[86]
呼吸困难伴颜面性水肿提示上腔静脉阻塞综合征或过敏性反应。
系统性过敏反应时荨麻疹皮疹可伴发呼吸困难。[133] 紫癜常提示血栓性血小板减少性紫癜、脑膜炎球菌血症或血管炎。[134]
喉部高度达4cm或以上与COPD的诊断有关。[135]
腹围增加常提示充血性心力衰竭、肝硬化腹水和胸腔积液或缩窄性心包炎。[136]
杵状指多见于：肺癌、间质性肺疾病、门-脉高血压或肺动静脉瘘管。[137][138][139][140]
甲状腺肿可能伴导致气道阻塞的胸骨后甲状腺肿，或可能是伴甲状腺毒症的Graves病的体征。[141][142]
特发性或神经肌肉疾病所致脊柱后侧凸，均可导致呼吸运动受限和呼吸困难。[57]

心血管系统查体

充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、气胸或心包压塞患者出现呼吸困难常存在颈静脉怒张体征。颈静脉充盈、额外心音（第三心音奔马律）和体液潴留是充血性心脏衰竭的常见体征。
心包收缩和胸腔积液引起的呼吸困难常伴随颈静脉怒张、奇脉、心包叩击音、心包摩擦音及Kussmaul征。[143]
快速性心律失常或心房颤动常出现不规则心率或快速性心率。
第二心音亢进提示肺动脉高压和肺源性心脏病。
心脏收缩期杂音常提示急性瓣膜关闭不全、机械性心脏瓣膜闭锁不全或先天性、风湿性瓣膜病。[130]
听诊P2增强提示肺动脉高压。
下肢水肿提示充血性心力衰竭伴发、容量超负荷、肺血栓栓塞、心肌梗死、心律失常、缩窄性心包炎、肺动脉高压、下腔静脉血栓形成、甲状腺功能减退或心脏肿瘤。[136][144]

呼吸系统查体

张力性气胸或大量胸腔积液时气管向健侧移位。
呼吸困难伴喘鸣常见于上呼吸道异物阻塞、感染性或炎性水肿(如白喉、破伤风、会厌炎及血管性水肿等)。[78][79][145][146] 上气道结构异常（声带功能障碍，手足搐搦），[147][148] 气道肿瘤（舌根部、喉、食管、气管和呼吸道乳头瘤样增生），或外在压迫引起的气道受限（声门下狭窄、胸骨后甲状腺肿、甲状腺癌、淋巴瘤)。[141][149][150]
发热伴吞咽困难提示会厌炎，而儿童上呼吸道感染特征性咳嗽提示喉吼。
缩唇呼吸常见于慢性阻塞性肺疾病患者。
声音嘶哑伴呼吸困难常见于，喉炎、喉部肿瘤及软骨炎复发。[77][151] 或单侧特发性和良性(主动脉瘤，Ortner综合征)或恶性声带麻痹。[152]
反复叹息常提示过度换气和焦虑状态。[153]
桶状胸(胸廓前后径增大)见于肺气肿和囊性纤维化。
单侧肺叩诊浊音可能是由胸腔积液、肺不张、异物吸入、单侧膈肌麻痹、胸膜肿瘤或肺炎所引起。[154] 反响过强常提示气胸或严重肺气肿。皮下气肿常提示纵隔积气存在。[64]
胸腔积液、肺不张、异物吸入或气胸时，单侧呼吸音减弱或消失。
呼吸音遥远提示胸腔积液。[155]
支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张及细支气管炎均可表现为呼气相延长。
呼吸困难伴喘息常见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病、过敏反应、声带功能障碍、肺充血和水肿、囊性纤维化或肺栓塞。
肺啰音可见于肺充血(细湿啰音)或水肿、急性或慢性肺炎或某些间质性肺疾病，包括结节病、过敏性肺炎、特发性肺炎。间质性肺疾病常可闻及Velcro湿性啰音。

神经系统查体

肉毒杆菌中毒引起颅神经麻痹可伴有呼吸困难。[80]
上眼睑下垂可见于重症肌无力、肌强直性营养不良或肉毒中毒。[80][88][114]
肌萎缩侧索硬化症可出现无力、肌萎缩和肌肉震颤。近端肌肉无力程度超过远端肌肉并伴有肌张力降低和亚急性（数天）呼吸困难，则可能提示有继发于肠道病毒感染、西尼罗河病毒或疫苗接种的脊髓灰质炎。[156]
吉兰-巴雷综合征可表现为上行性、对称性无力且腱反射消失和进行性呼吸困难。[157]

检查

实验室和影像学检查有助于缩小诊断范围并重点关注呼吸困难众多鉴别诊断中的一部分。根据呼吸困难是急性、亚急性还是慢性起病以及疑似的鉴别诊断，初始检查项目可包括：

脉搏血氧测定
呼气流速峰值 (PEFR)
动脉血气（ABG）
全血细胞计数 (FBC)
D-二聚体
脑利钠肽（BNP）或者N末端B型脑钠钛前体（NT-proBNP）
促甲状腺激素 (TSH) 水平
十二导联心电图 (ECG)
胸部 X 线检查
分次呼出气一氧化氮测试
肺量测定和其他肺功能检测（包括肺一氧化碳弥散量 [DLCO]）
支气管激发试验
心肺运动试验。[158][159][160]

应根据病史和体格检查结果选择检测方法。

脉搏血氧测定

开始（必要）供氧时，可发现并持续监测低血氧症，同时进行针对病因的诊断性检查。

动脉血气分析 (ABG)

并非所有呼吸困难患者的 ABG 结果均有异常，也并非所有 ABG 结果异常的患者均有呼吸困难。然而，动脉血气结果可有助于鉴别诊断，并且可与劳力性血氧测定法一起用于评估低氧血症相关性疾病的气体交换异常。
在慢性阻塞性肺疾病加重、神经肌肉疾病、上呼吸道阻塞及肥胖-低通气综合征中，呼吸困难可伴随高碳酸血症 (PaCO2＞45 mmHg)。
低碳酸血症常伴有焦虑状态和过度换气，如肺栓塞。
低氧血症 (PaO2＜70 mmHg) 原因广泛，包括导致分流的疾病（急性呼吸窘迫综合征、肺炎、肺水肿、紫绀型心脏瓣膜病），通气-血流比例(V/Q)失调（COPD、哮喘、肺栓塞），弥散功能障碍（间质性肺病）或通气不足（COPD加重期、神经肌肉疾病、上气道阻塞或肥胖-低通气综合征）。
呼吸困难的分化指数，包括动脉血氧分压与最大呼气流速（最大呼气流速×动脉血氧分压/1000），在肺源性与心源性呼吸困难鉴别时的准确性高达79%。[161]
酸中毒(pH<7.36)可强烈刺激呼吸运动，多种疾病如败血症、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肾功能衰竭和氰化物中毒等均可引起呼吸困难。[162] 呼吸困难可能伴发与特发性或继发性肾小管酸中毒和硫胺素缺乏症。[163] 核苷逆转录酶抑制剂药物和托吡酯等药物也可引起酸中毒。[124][125]
焦虑、恐慌、脱水、肺栓塞、卵巢过度刺激综合征或肺白细胞滞留均可引起碱中毒。[164][165]

最大呼吸流速

可能有助于鉴别肺源性和心源性呼吸困难的简易床旁测试。
低峰值流速常见于阻塞性肺疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病和囊性纤维化。[161]

全血细胞计数 (FBC)

在累及呼吸系统的任何感染性病程中，以及在脓毒症、自身免疫性疾病、寄生虫感染、白血病中，呼吸困难常伴有白细胞增多。[164][166]
寄生虫病、某些血管炎（如Churg-Strauss综合征）、哮喘、嗜酸性肺炎或使用可卡因引起的呼吸困难常伴有嗜酸性粒细胞增多。[166][167][168][169]
贫血直接引起呼吸困难，或继发于药物性肺损伤、遗传性出血性毛细血管扩张、镰状细胞病急性胸部综合征、肺泡出血或广泛感染等引起呼吸困难。[170][171]
血小板减少呼吸困难伴血小板减少常见于病毒感染，包括流感、严重急性呼吸综合征和汉坦病毒肺综合征。[67][68] 可能由于药物不良反应引起，尤其是化疗。

电解质

呼吸困难伴低钠血症常见于充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、肝衰竭及甲状腺功能减退。

肝功能检查

存在呼吸困难且患有肝功能衰竭、充血性心力衰竭、钩端螺旋体病及胸阿米巴病的患者可能存在胆红素水平升高。[86][172][173]
肝衰竭、急性心肌梗死、非典型肺炎及病毒感染（例如 SARS 和汉坦病毒肺综合征）均可出现转氨酶水平升高（特别是军团菌肺炎）。[67][68]

肾功能检查

代谢性酸中毒、尿毒症性胸膜炎、长期容量超负荷伴胸腔积液、肺炎和数种类型的急性血管炎均可能导致呼吸困难伴肾功能不全的实验室证据。[174][175][176][177]

心肌酶

急性心肌梗死、心肌炎、Takotsubo 心肌病或甲状腺功能减退时，肌钙蛋白 I/T、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 可能同时升高。[92][178]
可能也提示慢性冠状动脉疾病叠加生理性应激（例如脓毒症等)。

脑利钠肽（BNP）或者N末端B型脑钠钛前体（NT-proBNP）

BNP和NT-proBNP 升高常与充血性心力衰竭相关，也同脓毒症、冠脉疾病、肺栓塞、COPD 伴肺源性心脏病、肾功能衰竭、肝硬化及甲状腺功能亢进相关。[179][180][181][182][183]
这些肽在急性环境中的临床价值在于它们的敏感性: 调低正常BNP水平 (<100 ng/L [<100 pg/mL) 或调低正常 NT-proBNP 水平 (<300 ng/L [<300 pg/mL]) 有助于排除充血性心脏失败。在紧急情况下，利钠肽生物标志物水平可能更有助于排除，而非涉入心力衰竭。[47][48]
具有慢性症状未经治疗的患者中，BNP 水平 <400 ng/L (<400 pg/mL) 诊断心力衰竭的可能性不大。[184]

血清降钙素原

因呼吸困难于急诊就诊的患者中，血清降钙素原升高与肺炎相关。[185]
在这种情况下，基于对降钙素原升高开始使用抗生素的决定，可能导致生存率增加。[186]

胸部 X 线检查

对于排除自发性或继发性气胸十分重要。
肺静脉充血和心脏扩大常提示充血性心力衰竭。
心脏扩大同时要考虑心脏瓣膜病、心包囊肿或心脏压塞。[52][187]
呼吸困难伴肺实质浸润可能见于感染性肺炎、肺水肿、嗜酸细胞性肺炎及放射性肺炎，[188] 一些间质性肺疾病（结节病、常见的间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、不明原因的间质性肺炎、淋巴间质性肺炎及急性间质性肺炎），[189][190][191][192][193] 尘肺(矽肺、石棉肺、铍中毒)，药物性肺病、自身免疫性疾病相关肺部疾病(红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、多肌炎、血管炎)或转移性肺疾病。
胸腔积液常伴发于充血性心力衰竭、肝功能衰竭、尿毒症、肾病综合征、恶性肿瘤、肺炎、肺栓塞或胸膜炎。
胸膜增厚、结节可见于胸膜肿瘤。[65]
肺扩张常继发于慢性阻塞性肺疾病病、哮喘急性加重或异物吸入。
膈肌偏移提示呼吸肌无力。
单侧听诊过清音提示气胸或膈疝。[194]
肺动脉段突出常提示肺高血压。

胸部透视

在 X 线透视下动态吸气（“吸气法”、“吸气试验”）有助于发现膈肌反常运动，这是膈神经麻痹的典型特征。

心电图 (ECG)

心电图检查：有助于诊断急性冠脉综合征引起伴ST-T改变的呼吸困难。还可提示完全性心脏传导阻滞、心动过缓和心动过速、检测心包炎变化、心脏压塞(低压)和肺栓塞。
p波形态的变化有助于诊断右心房扩大(慢性肺脏疾病)或左心房扩大(心瓣膜病典型改变)。
QRS轴的变化可能表明右心室(慢性阻塞性肺疾病、肺高血压)或左心室(高血压、心脏瓣膜病)扩大或肥厚。

超声心动图

可发现心包疾病和肺动脉高压。
也可能被用于描述心脏瓣膜病、评估舒张功能不全及鉴别收缩功能和舒张功能衰竭。
缩窄性或限制性心脏病合并心力衰竭常需要超声心动图鉴别。

床旁胸部超声检查

肺水肿验前概率高的患者床旁超声检查结果显示存在 B 线，提示肺水肿。
床旁超声还可确诊存在胸膜腔积液或气胸。
床旁超声心动图结合胸部超声有助于进一步确诊肺水肿。[195]
在肺水肿验前概率低的患者中，不存在 B 线几乎可以排除该诊断。[196]

D-二聚体

通过ELISA法检测D-二聚体评估静脉性血栓的阴性预测值约为0.1，与下肢静脉超声检查，以及肺部通气/血流扫描检查相当。[39]

胸部计算机断层扫描（CT）肺动脉造影

如果 D-二聚体水平异常时，胸部 CT 血管造影是诊断和排除肺栓塞的重要检查。
胸部 CT 检查也可发现且有助于确定肺实质疾病的范围和程度（感染性和非感染性浸润），提示存在肺水肿，明确气道（良性狭窄、异物、恶性肿瘤）和血管（先天性和获得性胸内血管狭窄、动脉瘤）异常，证实存在胸腔积液，或者评估其他胸内组织结构（胸腺、胸骨后甲状腺肿）。

胸部高分辨率 CT

当正常胸部 X 线检查难以排除间质性肺病时，高分辨率胸部 CT 是评估间质性肺病所必需的检查。
卧姿成像有助于排除地心引力因素影响：例如血管堵塞。
呼气成像检查应在包括阻塞性和混合性肺功能测试的患者中囊括, 以包括或排除空气捕获和气管软化症。[197]

通气与血流灌注比值 (V/Q) 扫描

在适当的临床环境下，肺通气/灌注扫描上显示不相配的灌注缺损提示肺栓塞。

三维单光子发射CT技术

可提高肺通气/灌注扫描的敏感性及特异性。[198]

颈部侧位 X 线

可见增大的会厌（“拇指征”），（在恰当的临床情境下）提示会厌炎。

肺活组织检查

胸腔镜下肺活检是用于诊断多种间质性肺疾病的主要方法。
也可以用于诊断自身免疫性疾病或肺血管疾病。
经胸壁针刺活检可能有助于明确胸内结节的恶性病因。

呼吸肺活量测定

简单的诊室检查可发现阻塞性功能障碍，主要通过呼气第一秒用力呼气容积/用力肺活量 (FEV1/FVC) 不成比例的降低加以提示。
阻塞性功能障碍是哮喘、肺气肿或慢性支气管炎的典型特点。[21]
FEV1 和 FVC 中更为对称的下降可能提示限制性肺疾病，从而支持全面肺功能测试, 同时测量肺容量和 DLCO。[199]

肺功能检查

包括肺活量测定、肺总量测定和一氧化碳弥散量评估。
两种最常见的通气功能障碍为阻塞性通气障碍（FEV1/FVC 比值降低、残气量增加、肺总量增加），多见于哮喘、支气管炎和肺气肿；限制性通气障碍（FEV1 和 FVC 同步降低、FEV1/FVC 比值升高、肺总量降低），多见于间质性肺疾病。
少见的通气功能障碍包括固定或变化胸腔外气流受限，如声带阻塞和肿瘤，肺高血压间质性肺病引起的一氧化碳弥散能力减低，及神经肌肉疾病时最大呼气容量减低。

分次呼出气一氧化氮测试