BMJ Best Practice

诊断步骤

多数病例诊断基于暴露史，并伴有胆碱能过剩的特征性体征。在患者意外暴露、不清醒或意识混乱时，诊断难度较大。在所有疑似病例中或诊断存在疑问的情况下，均应安排阿托品的治疗试验，因为这是一种快速安全的确诊方式。还可采用胆碱酯酶活性进行确诊；然而，由于获得结果所需时间较长，故这种检测的价值较低。

病史

症状和体征可能很快出现，但也可延迟 1 天出现，具体取决于药物是否需要代谢活化产生毒性而定。接触农药的工作史和/或既往自伤、抑郁、药瘾或酒瘾或精神疾病史可支持诊断。同时摄入其他物质（尤其是酒精），在自我服毒情况下很常见。如果患者意识清醒，他或她可能会报告服用农药；但并非所有患者均会承认服用农药。

轻微暴露（如皮肤）可能会引起流感样症状（如乏力、流涕、头痛、头晕、食欲减退、出汗、腹泻和肌无力）。恶心和呕吐较常见。患者还可能报告视觉障碍（如视力模糊），或便失禁。

体格检查

最特异的特征是肌束震颤（如眼周围、胸部或腿部肌肉）以及分泌物过多（如流泪、唾液分泌或支气管黏膜分泌物过多），可能也有毒物溶剂的独特气味。瞳孔呈典型的针尖样，且对纳洛酮无反应。过量的黏液分泌可导致胸部湿罗音和干罗音，提示支气管痉挛或肺水肿。可能观察到大小便失禁。入院时，如果尚未给予阿托品治疗，则经常出现轻度至中度低体温。癫痫发作和呼吸衰竭在重度中毒更常见（如由于故意摄入或化学战）。单词 DUMBELS （腹泻、排尿、瞳孔缩小、支气管黏液溢、呕吐、流泪、流涎）常用于记忆胆碱能特征。

深腱反射常常在早期增强，之后减弱或消失。迟发性中枢神经系统和外周（主要是运动神经）神经病变不常见，但可能是重度的，且会导致终生残疾。

心率和血压可能增加，也可能降低，因此没有诊断价值。氧饱和度通常较低。患者可能处于半清醒或昏迷状态。

对阿托品的反应

所有怀疑中毒的患者均应接受阿托品的试验性治疗（静脉注射 1 至 2 mg）。使用阿托品之后，非有机磷酸酯中毒的患者倾向于出现皮肤和黏膜干燥、心率增加、瞳孔适度扩大以及肠鸣音减少。如果这些特征几乎没有或没有观察到，则有机磷中毒的可能性大大增加。

胆碱酯酶活性

需要确诊时可以采用该检测，但其价值低于阿托品试验，因为在获得结果之前就需要开始治疗。在明显的有机磷中毒时，血浆胆碱酯酶通常降至正常水平以下；然而，虽然这是一种敏感的暴露指标，但不是严重程度的敏感指标。[10]

红细胞乙酰胆碱酯酶 (RBC-AChE) 是一种与神经元 AChE 相同的酶，其水平高低与中毒的严重程度具有更好的相关性；还可以用于监测对肟制剂的反应（中毒的解毒剂——通常为解磷定）。一些有机磷酸盐中毒后，胆碱酯酶活性与临床严重程度的相关性非常差。例如，在无症状患者中，溴丙磷中毒时可能检测不到酶活性。[11]在分析前，关于采集和储存方法方面存在很多技术问题，在实际操作中，通常难以解读该检测的结果。[12]只有在现场可以快速检测时，才可选择进行该检测。

其他检查

CXR 通常有帮助，因为吸入性肺炎是一种极为常见的并发症，如果存在胸部局限性体征，或对阿托品无反应，则需安排进行 CXR。ECG 上偶可见到 QT 延长和心率失常；因此，在有症状患者中应安排 ECG，如果持续存在心率异常或低血压，则需要重复 ECG。应进行血气分析，以监测呼吸衰竭和代谢性酸中毒。

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