BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

霹雳样头痛

霹雳样头痛（突然发作的剧烈头痛）是不常见的。 但是，它常常与需要特殊紧急治疗的潜在严重脑部病变有关[7]

可能存在的病因包括：

  • 蛛网膜下腔出血

  • 脑实质出血

  • 静脉窦血栓形成

  • 动脉夹层

  • 垂体卒中

  • 颅内低压

  • 间歇性脑积水

初始处理如下：

非增强头部CT

  • 在病史和体格检查后通常需头部CT平扫，在头部CT上出血表现为高密度影。 CTA可能对血管解剖的评估更为有用。[8]

腰椎穿刺术

  • 神经影像学先于腰穿之前进行，以排除大的肿物和评估脑疝的风险。

  • 如果严重怀疑蛛网膜下腔出血（如严重霹雳样头痛快速起病），头部CT不能明确诊断，需采取腰椎穿刺检查。 CSF离心后上清液的黄染检查是检测蛛网膜下腔出血的最敏感的方法，黄染可以在实验室被很好地定性和定量检测，而不是依靠视觉。 黄染可以在蛛网膜下腔出血后持续数周。 如果这个方法不能实施，送检第1管至第4管脑脊液细胞计数可以区别是真正的蛛网膜下腔出血还是穿刺损伤。

  • 如果怀疑颅内高压（如，头痛在平躺时加重，睡眠刚醒时头痛，耳鸣，视神经水肿，水平复视）或怀疑低颅压（如最近的背部或颈部外伤史，头痛在直立时加重），建议在放松侧卧位时行腰椎穿刺开放压力

如果患者出现以下临床情况，需要进行MRI或MRA检查

  • 动脉夹层（如：近期的颈部外伤、颈部疼痛、局灶神经系统体征）

  • 静脉窦血栓（如：颅内压增高的证据，肥胖或最近体重增加，使用有高凝风险的药物如口服避孕药、治疗局灶神经系统体征类药物）

  • 肿瘤（如缓慢加重的头痛、视神经水肿、局灶性神经系统体征）

  • 蛛网膜下腔出血或硬膜下出血识别动静脉畸形或动脉瘤、确定脑实质受损的严重度和损伤范围

只有经过恰当的评估后，才可考虑更为良性的病因，包括首次或严重的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛。

治疗方法是根据潜在病因所决定的， 可根据患者需要采用非特异性止痛药来缓解症状。 通常需要神经外科咨询或者密切监护。

急性脑疝

颅内病变引起颅内压增高的患者可能开始表现为

  • 头痛，通常是姿势相关的（躺下时加重）

  • 呕吐，可能是喷射性的

  • 复视

  • 意识水平下降

  • 眼肌麻痹或瞳孔不对称（视神经水肿可能不会出现，这取决于视力临床表现）

  • 库欣三联征：高血压，心动过缓伴或不伴长呼吸（特点是长吸气后呼气暂停，常与头部损伤有关）

如果有占位性病变，须进行紧急神经外科咨询。 保持颈椎中立位及床头抬高20～30°可以改善静脉回流。 严重颅内高压的初始治疗包括静脉高渗治疗（甘露醇或钠）或过度通气使CO2分压达到35mmHg， 有可能需要进一步降低CO2分压以快速短暂减少颅内血流以降低颅内压，但过量或长期的过度通气可能会影响脑灌注，导致进一步缺氧缺血性损伤。

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