BMJ Best Practice

诊断步骤

对于任何可能有铅暴露的人员，均应该考虑铅中毒的诊断。只要检测到铅，就提示存在铅暴露，但是目前认为当儿童血铅水平＞0.4 μmol/L (＞9 μg/dL) 或成人血铅水平＞1.2 μmol/L (＞24 μg/dL) 时需要给予积极的干预。在较低铅水平时即可出现毒性作用，由于在低铅水平时尚无有效的治疗选择，所以预防是防止此类毒性作用的方法。由于症状无特异性或可能无症状，铅暴露史是最强有力的提示性特征。在常规筛查时可能发现铅中毒。全血铅检测是诊断铅中毒的主要方法，但在出现暴露加重的首个体征时就应该开始干预。虽然医生经常要求进行随机尿液和 24 小时尿液检查（在重金属中毒筛查经常用到）来诊断铅中毒，但尿液检测并不能增加诊断，因此并不建议进行。

病史和体格检查

询问病史的主要目的是对铅暴露风险进行完整评估。 主要特征包括以下方面：

  • 患者年龄：铅暴露主要在9 至 36 月龄达到峰值，所有这个年龄段的婴幼儿均需要考虑进行铅检测。 建议常规在 9 至 12 个月时进行第一次检测，在 24 个月时进行第二次检测，一些地区设立了强制筛查项目。[26]

  • 异食癖：儿童出现喜欢吃非营养物质的疾病。 如果食入的东西含铅，则可能是铅暴露的重要来源。 异食癖与缺铁有很大的关系，这也是造成食欲异常的原因。

  • 年龄和居住条件：在许多国家已经禁止在涂料中使用铅，但是大部分铅暴露来源为在 1950 年前建造的房屋。墙面涂料破损可增加铅暴露。

  • 社会经济情况：社会经济地位低的患者更有可能住在老旧和条件差的房屋中，而铅暴露的风险更高。

  • 职业史：有许多具有铅暴露风险的职业。 在大型企业中（例如电池生产或建筑工地），应该对工人进行铅暴露监测。 但是，小型企业的人员，例如油漆工、水暖工和手工艺者，其雇主通常不进行这样的检测。[5]

  • 兴趣爱好：诸如在家中染色玻璃、制作子弹和钓鱼坠、翻修旧家具等会使人暴露于高水平的含铅空气。

  • 饮食史：矿物质缺乏和高脂肪饮食可增加铅暴露风险。[4] 应该确定饮食的质量，尤其注意矿物质和脂肪含量。

  • 民间药物使用：多种民间药物与铅暴露相关。 一些民族不愿意告知医生使用了这些民间药物。[4]

  • 铅中毒家族史：同一家庭中的几个孩子经常出现类似的暴露。 房屋是最主要的铅暴露来源，但是与铅接触的工人也会通过衣物将铅带回家。[27]

许多患者并无症状，而是在筛查中或者因为发现铅暴露的风险高进行检测时而诊断为铅中毒。 铅中毒的主要症状是神经毒性作用，可以影响中枢或周围神经系统。 儿童铅中毒导致的 CNS 损害常引起认知障碍，这会导致学习困难和发育迟缓。 先前的发育可能也会倒退。 可能出现活动过度和注意力不集中，但较少见。

铅脑病是一种临床急症，伴有精神状态改变，范围从轻微的意识水平改变和行为异常到昏迷。 在儿童中，头疼、食欲下降、便秘、激惹、失眠或笨拙是 CNS 毒性的症状，需要立即进行治疗，因为这会发展为脑病。 成人通常表现为腹绞痛，任何腹部绞痛持续存在，并且无其他原因时应该考虑铅中毒。 成人也可能出现周围神经病变。

虽然铅中毒也可引起小细胞性贫血，但是在没有危险因素存在时（例如缺铁性贫血），小细胞性贫血不常出现，未出现小细胞性贫血也不能排除铅中毒。 极度严重铅中毒会引起肾 Fanconi 综合征，特别是在儿童中。 在成人患者可以产生各种心血管毒性作用。 最主要毒性表现为高血压，但是冠状动脉疾病，脑卒中死亡增加，和外周动脉疾病也可见到。 这些作用的病因尚不明确。 终身铅暴露在生命后期特别是在老年人中会出现症状，并且会加速老年认知能力下降的速度。

临床检查通常没有特异性发现。 可能会有高血压，可能有铅暴露史的高血压患者应该怀疑出现铅中毒。Agency for Toxic Substances and Disease Registry: case studies in environmental medicine: lead toxicity 神经系统检查可能发现周围神经病或小脑体征，例如意向性震颤，过指试验阳性或轮替运动障碍。 铅脑病患者可能出现癫痫发作。

全血铅检测

全血铅检测是诊断性的。只要检测到铅，就提示存在铅暴露，但是目前认为儿童血铅水平＞0.4 μmol/L (＞9 μg/dL) 或成人血铅水平＞1.2 μmol/L (＞24 μg/dL) 反映存在过度暴露。全血铅水平从 0.1 μmol/L (2-3 μg/dL) 升高至 0.5 μmol/L (10 μg/dL) 会导致儿童智商 (IQ) 显著降低，水平在 10 μg/dL 以上时，智商降低更加显著。[19][20][21][22][25] 但是在铅水平低时，大多数干预措施并不能降低血铅水平，所以预防是防止 IQ 降低的主要手段。

血铅水平升高超过这些阈值后，诊断和治疗干预就变得越来越强化。美国职业安全与健康管理局 (Occupational Safety and Health Administration) 要求对血铅水平＞1.9 μmol/L (＞39 μg/dL) 的成人工作人员进行健康评估。测定血浆或血清铅水平虽然在确定存在的游离铅方面有作用，但是不用于诊断，因为这存在技术难度，且并非广泛可用。[4][5]

螯合治疗期间的尿铅检测

螯合治疗期间进行尿铅检测，通过对比铅－螯合剂的比例判断螯合疗法的疗效。 螯合疗法充分的定义为铅与螯合剂的比例在 1 μg:1 mg 以上。[4][5]

其他检查

FBC 和铁蛋白用于排除缺铁性贫血。

如果怀疑经口摄入铅，建议进行腹部Ｘ线平片检查。 在儿童的Ｘ线平片中不会经常观察到腹部有不透射线物质，但是如果出现，则提示需要从肠道中清除该物质。[4]

曾推荐进行长骨的Ｘ线平片检查用于儿童患者的诊断评估，但其价值不确定。 长骨中的“铅线”代表生长抑制，但对铅暴露无特异性。 而且，在严重铅暴露的儿童中，该情况并不经常出现。

对于周围神经病变的成人患者，电生理学研究有重要意义。 神经传导研究可以证明神经损伤，并且可用来跟踪疾病进展。

新兴检查

长骨Ｘ线荧光检查可以直接检测骨中的铅，估计铅的长期暴露。 在确定长期铅暴露不良作用方面，这是非常有用的研究手段，目前仍主要用于研究。 但是高费用，实验室之间方法和结果缺乏标准化限制了其临床应用。[28]

铅暴露，包括儿童期间的暴露与脑结构和功能改变相关。[29][30][31] 可以考虑进行MRI检查；可能显示脑容积降低，髓鞘和轴突完整性改变。

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