BMJ Best Practice

诊断步骤

简介

  • 生长停滞定义多样。 医疗服务提供者应详细说明他们所使用的诊断标准。

  • 医学和社会心理问题可能共存，因此这种情况需要综合评估。[15]

  • 建议以分级诊断方法指导治疗。

  • 生长图表应该被使用。 特殊生长图表可能需要用于某些情况，如早产、低出生体重或唐氏综合征和其他遗传综合征的儿童。[16][17] 如果没有使用合适的图表，可能会错误地诊断生长停滞。

  • 一般无需进行大量的医学检查，除非病史或体检提示，因此适合使用有限的筛查检测。[18]

生长数据

  • 绘制正确的年龄和性别特异性生长图表时，孩子的精确测量是非常重要的。CDC: clinical growth chartsUK-WHO Growth Charts: early yearsCDC: recommendations for WHO growth standards 美国已经注意到将世界卫生组织 (WHO) 生长曲线用于生长不良儿童的意义[19] 和英国的处方指南。[20][21]

  • 对于小于 2 岁的婴儿，于仰卧位测量身长。对于大于 2 岁的儿童，于站立测量身高。

  • 当出现有意义的发现时，应由其他不知道初次检测结果的人重复评估。 如果评估结果不一致，可能需要进一步评估。

  • 父母身高中值可预测孩子身高。

  • 小于2岁的孩子应该定期测量头围。[22]

  • 应该绘制早产儿不同胎龄的生长图表（比如，24个月时测体重、40个月时测身长和18个月时测头围）。

  • 生长趋势的解释需要考虑细微的差别。

  • 生长趋势显示有问题、但尚未达到诊断标准，这可以为可能出现的生长停滞提供早期预警。 一个简短的评估建议，有助于防止可能发生的生长停滞。

  • 诊断生长停滞一般是基于满足至少2个生长的标准。 如果只满足一个标准，则有假阳性的风险。

    • 身长别体重或体重指数 (BMI)（体重除以身高的平方，单位是 kg/m^2）低于生长曲线所示的第 5 百分位，并且下降超过 2 个主要的百分位数线。对于小于 2 岁的儿童，需要绘制身长别体重曲线，对于大于 2 岁的儿童，需要绘制 BMI 曲线。身长别体重低可反映急性营养不良，并且可以被分为轻度（中位数的 80%-90%）、中度（中位数的 70%-80%）或重度（小于中位数的 70%）。[3]

    • 达到稳定格局后，体重相对于年龄小于生长曲线的第5百分位或下降超过2个主要百分数线。 体重相对于年龄是随访体重增加的常用参数，不考虑相对于年龄的身高则不能充分代表孩子的成长。 严重程度可以分为轻度（75％~89％）、中度（60％~74％）或重度（小于60％）。[23] 最初比较大的婴儿可能下降接近均值并且横跨了2个主要百分比线。 这可能导致假阳性，诊断生长发育障碍则不正确。

    • 小于身长（或身高）相对于年龄的第5百分位或下降超过2个主要百分位点。 这个参数代表慢性营养不良。 它也可以分为轻度（中位数的90％~95％）、中度（中位数的85％~89％）或重度（小于中位数的85％）。[3] 如果孩子体重增长没有减慢，但是身长相对于年龄减慢，那么需要考虑遗传、内分泌或者综合因素。[5]

    • 超过一个参数下降（例如，体重身长比例与体重相对于年龄下降横跨2个主要百分比线）强烈提示生长缓慢。

病史

分娩史

  • 获得出生时身长和体重信息。 未来的生长预期需要考虑胎龄因素。 低出生体重可能反映胎儿宫内发育迟缓。 早产儿并发症如支气管肺发育不良，在后期特别容易发生生长受限。

  • 怀孕期间的问题可能在宫内和生后影响生长。 重要的是要了解妊娠（例如，感染、毒素和药物暴露）期间、分娩期间和新生儿期间可能发生的并发症。 受遗传或毒物暴露影响的新生儿矮小往往是对称的，并且追赶生长可能性不大。 与此相反，主要影响体重的非对称性的矮小表明营养不良（例如，胎盘功能不全），预后较好。

发育

  • 虽然发育迟缓不是生长停滞定义的一部分，生长停滞的孩子有发育迟缓的风险，其完整的发育史也需了解。

喂养方式

  • 喂养史可以提供有关口腔运动的问题，如咀嚼或吞咽困难。

  • 应该获取关于拒绝进食行为的信息，比如吐奶、拒食或呕吐。 需要知道孩子表达饥饿和饱腹的方式、自己进食的偏好、进餐时间、零食、在日托的饮食以及就餐时需要的椅子/支持等信息。

  • 收集关于儿童的摄入量信息的两种常用的方法：24小时饮食回忆或家长完成的3天饮食记录。

进餐时间

  • 应当收集家庭进餐规律。 孩子是否有一致的、适宜的地方坐下来吃饭？ 是否设置一致的时间表就餐？

  • 需要对孩子进餐时可能的饥饿状态进行评估。 那些全天无限制的获取食物或者果汁的孩子在进餐时容易不饥饿。

其他行为问题

  • 孩子在其他情况下的行为提供了重要的信息，如规范过程（如睡眠）、对家庭规则和规律的反应、与同龄人互动和与照顾者的分离。

社会史

  • 遭遇住房、食品或能源不安全的家庭可能会有压力和/或抑郁，这可能会影响其充分照顾孩子的能力。

  • 需要额外考虑可能的虐待、忽视以及家庭暴力。

  • 卫生专业人员应询问家庭如何获得食物和公共援助计划。[4]

  • 应该获得父母对孩子的生长和摄食行为的关注程度。 父母（或其他人）过去鼓励孩子进食的特别的策略可能成功。 家长的采访可以提供的信息：他们如何确定孩子饿或饱、他们与别人的关系如何，以及获得其他家庭成员的支持（或冲突）如何。 可能有父母与孩子一起进食或喂孩子，决定孩子的食物，并对于膳食、营养和健康有强烈的信念。 家长对于用餐的看法（快乐或有压力）有助于发现病因。

查体

  • 系统和细致的彻底检查很重要，因为很多慢性疾病状态阻碍生长。[5]

  • 轻度营养不良通常通过精确测量而首先发现。 随着营养不良进展至中度或重度，可能有其他标志，如精神萎靡和大量肌肉丢失导致皮肤褶皱。

  • 此外，可能还有特定的营养缺乏的表现，如贫血引起面色苍白、维生素D缺乏导致的佝偻病和HIV感染导致不寻常真菌感染。

  • 脱水一般与急性疾病有关。 生长停滞反映了一个长期的状态，但也有一些条件如慢性和严重腹泻可能同时表现为生长停滞和脱水。 因此，脱水迹象的检查是十分重要的（例如，眼睛和囟门凹陷、皮肤弹性差、精神状态变化、心动过速以及低血压等）。

  • 彻底的身体检查是排除其他导致生长停滞的状态所必不可少的。 例如，腭裂可能影响喂养。 奶瓶龋、卫生条件差、严重的尿布疹以及摄入毒物提示孩子被忽视。 不会走动的婴儿的瘀斑或瘀伤、无充分解释的受伤提示虐待。

  • 检查可能会发现先天性心脏疾病的心脏杂音、肺炎征象、慢性疾病或恶性肿瘤所致的恶病质或其他全身性疾病。

实验室检查

孩子的病史和体检可以指导认真和适当的实验室检查。[4] 基本的初始病情检查可能包括全血细胞计数、尿液分析和血液中的铅含量。

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