BMJ Best Practice

治疗步骤

晚孕期臀位的处理已有充分证据。37周时行外倒转术和/或39周时行择期剖宫产术均为最佳时机。[28][29] 对于小于37周的臀位处理，临床上尚存争议。臀位早产的最佳分娩方式尚未得到充分的临床试验证据进行评估，而且母婴早产的相对风险尚不明确。在缺乏充分证据情况下，如37周前诊断臀位，应根据早产及其他临床情况确定处理及分娩方式。

从37周至生产前臀位

外倒转术（External cephalic version，ECV）

  • 对于未临产孕妇，外倒转术是臀位的初始治疗。该方法使胎儿臀位转为头位（头向下），从而增加阴道分娩可能。[30][31]证据 A对于所有妊娠晚期臀位孕妇，如有条件均应行 ECV。该操作应由有经验的医师在具有急诊分娩条件的医院进行，且孕妇没有禁忌症。[30]ECV实施的孕周无上限，有报道在42周时仍可成功。

  • 禁忌证包括：多胎妊娠、严重胎儿畸形、胎膜破裂、晚孕期大量出血、其他剖宫产指征（如前置胎盘、子宫畸形）及羊水量异常。[30]一项关于 ECV 相对禁忌症的系统评价发现，多数禁忌症无明确经验性证据。例外情况包括：胎盘早剥、重度子痫前期/HELLP 综合征，或胎儿宫内窘迫迹象（异常胎心监护和/或多普勒血流信号）。[31]

  • 操作步骤包括，体外加压推动孕妇腹部，迫使胎儿翻转（顺时针或逆时针）至头位。[37]

  • 在不同研究中，ECV整体成功率为30%至80%。[30]多种因素可影响其成功率证据 B一项系统评价发现ECV总体成功率为68%，相比于非非洲国家（62%），非洲国家成功率显著升高（89%）；相比于初产妇（48%），经产妇成功率显著升高（78%）。[32]非非洲国家孕妇ECV成功率在初产妇为43%，在经产妇为73%，而非洲国家这部分比例分别为79%和91%。最近的另一项研究表明，在前次阴道分娩或ECV后行剖宫产的孕妇中，ECV成功率及剖宫产率无显著差异。然而该研究样本量较小，仍需进一步研究。[40]

  • 希望阴道分娩是孕妇选择ECV的主要因素。然而，有研究指出足月臀位孕妇并未被告知全部和/或有临床证据的ECV的风险和获益。[41][42]虽然高达 60% 的孕妇认为 ECV 过程痛苦，然而大部分 (71%) 认为其获益高于风险，并会向朋友推荐 ECV 或愿意重复行该项操作 (84%)。[41][42]

  • ECV前后均应行胎心监护和超声检查。应使用宫缩抑制剂有助于操作，对于 Rh 阴性血型孕妇，应给予抗 D 免疫球蛋白。[30]宫缩抑制剂包括肾上腺β2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林、利托君（在一些国家广泛应用于ECV，然而在美国尚不可用）。一项对β-受体激动剂这一宫缩抑制剂进行的 Cochrane 综述表明，该类药物不太可能与 ECV 失败有关，可有效增加头位比例，降低剖宫产率。[43]目前无临床证据推荐使用某种特定β-2受体激动剂。目前，推荐根据当地规范使用宫缩抑制剂。FDA警告注射用特布他林不得超过48至72小时，或口服特布他林作为急性期或延长治疗以预防早产，延长孕期，可能有导致孕妇严重心脏事件及死亡的潜在风险。FDA: terbutaline: warnings against use for treatment of preterm labor在ECV中皮下应用特布他林该警告是否适用仍不明确。然而，目前的研究均支持这一用法。欧洲药物管理局（European Medicines Agency，EMA）推荐仅在22至37周孕妇中使用注射用β受体激动剂，最长可至48小时。由于该药物可能造成母儿心血管不良反应风险，该药物应在专业医生持续母儿监护下使用。作为产科用药，EMA不再推荐口服或直肠内给药。[44]

  • 如ECV成功，应根据一般头位情况进行规律产检。证据 A一项评估成功 ECV 后分娩方式的系统评价发现，相比自发性头位妊娠的女性，该类女性实行剖宫产及阴道分娩中使用仪器帮助的风险增加。然而，ECV 后实行剖宫产的比例（即 47%）仍低于持续臀位女性的剖宫产率（即 85%）。在需要尝试三次治疗的情况下，仍认为 ECV 是防止有剖宫产需求的一种有效方法。[45]

ECV不成功伴持续臀位

  • 尽管相比于阴道分娩，择期剖宫产术可能导致母亲严重急性并发症发生率轻微升高，择期剖宫产术仍应作为对胎儿最安全的分娩方式。[24][25][29] 在美国，大多数ECV不成功伴持续性臀位的患者最终经剖宫产分娩。

  • 在单臀或完全臀先露的经产妇中，如孕妇强烈要求，有高年资有经验的团队在场，胎儿体重合适（2000至3800g），无阴道分娩的绝对禁忌（前置胎盘、胎儿窘迫），阴道分娩仍是可以考虑的分娩方式。[24]

满37周的臀位临产

分娩方式选择（剖宫产或臀位阴道分娩）应基于主治医师经验、医院政策、孕妇要求及有无其他并发症情况。分娩时应由经验丰富的高年资产科医师、麻醉师、儿科医生和助产士在场。[24][25]分娩过程应持续胎心监护。[24][25]

剖宫产

  • 首选择期剖宫产证据 A

  • 与阴道分娩相比，母亲严重急性并发症的发生率会轻度增高（RR 1.29，95% CI 1.03-1.61），[29]包括肺栓塞、[23]感染、[47][48] 出血、[23][48][49]膀胱和肠道损伤、[50][51][52][53]产后恢复减慢、[54][55]住院时间延长[56]以及母儿接触和哺乳延迟。[57][58]

  • 长期风险包括对未来生产的潜在影响、[59][60][61][62] 再次剖宫产风险增加、[60]不孕、[61]子宫破裂、[61]胎盘植入、[60][62]胎盘早剥[61]及急诊子宫切除术。[59]

  • 尽管择期剖宫产对胎儿更加安全，但仍会增加新生儿呼吸窘迫风险。证据 C39周时行剖宫产术可降低这一风险。[63][64][65]

  • 生产时未诊断的臀位一般会导致临产后剖宫产，增加急诊剖宫产和与此相关的最不有利的孕妇结局，增加脐带脱垂和新生儿结局不良风险。[23][48][33][66][67][68][69]

臀位阴道分娩

  • 对于临产尤其是紧急分娩孕妇，有些医生会采取这种分娩方式。对于非紧急分娩孕妇，当孕妇要求，有高年资有经验的医生在场，无阴道分娩绝对禁忌证（如前置胎盘、胎儿宫内窘迫），有单臀或完全性臀先露，胎儿体重合适（2000至3800g）的经产妇，条件合适时也可选择臀位阴道分娩。[24][70]

  • 来自 27 项观察性研究的一项系统评价的结果显示，在计划阴道分娩组中，围产期死亡率、胎儿神经系统并发症发病率、产伤、5 分钟 Apgar 评分＜7 以及新生儿窒息等的绝对发生风险均较低，分别是 0.3%、0.7%、0.7%、2.4% 和 3.3%。不过，在计划阴道分娩组中，围产期死亡率和并发症发病率的相对风险较计划剖宫产分娩组高 2-5 倍。作者建议在选择单胎足月臀位婴儿的臀位阴道分娩中时刻审慎决策。[71]

外倒转术（ECV）

  • 在臀位临产早期，如果胎膜未破，生产不是特别紧急，ECV是可以采用的。

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