BMJ Best Practice

诊断步骤

完整的妇科病史采集，包括性生活史、是否存在性虐待、盆腔查体对于性交痛的诊断至关重要。病史和查体同样有助于诊断和揭示性交痛的病因。

病史中需要注意的

除了下述所列的内容外，采集者必须有能力发现部分患者不愿意主动表达性生活困难的情况，证据 B需要使用开放性的提问，例如“你在性生活方面主动吗？”“最近这段时间在性生活中有什么问题或者困难？”这样的问题有助于与性功能障碍者顺畅的交流。[8]

  • 发病症状：原发性性交痛表现为开始性生活即出现且持续存在的性交痛，提示与先天性畸形或性心理异常相关。

  • 疼痛部位：插入即发生的疼痛提示浅部性交痛，与外阴和前庭异常相关。初始插入无疼痛，而在深入插入出现的疼痛提示盆腔病变相关的深部性交痛。

  • 伴随症状：合并瘙痒提示湿疹或外阴营养不良，瘙痒伴白带增多提示外阴阴道炎。深部插入性交痛，伴随月经来潮前2～3天或月经期痛经、甚至排便疼痛或困难，往往提示子宫内膜异位症。

  • 疼痛的性质：锐性的深部性交痛多提示子宫内膜异位症，钝痛可能与子宫肌瘤相关，撕裂样疼痛提示可能存在阴道萎缩及其它情况。

  • 缓解因素：口服避孕药可改善的疼痛提示与子宫内膜异位症和子宫腺肌病相关，雌激素治疗可改善因雌激素不足引起的阴道萎缩，药物或治疗相关的阴道干涩可通过润滑剂改善。

  • 病史：接受化疗或盆腔放疗的肿瘤病人可出现阴道局部雌激素不足、纤维化、粘连，导致阴道萎缩。部分长期的药物治疗（如口服避孕药、抗抑郁药、高血压药物）会导致局部黏膜润滑功能下降。

  • 产科病史：分娩过程中的产伤或侧切伤可导致性交痛或性交困难。

  • 值得注意的是一些肛提肌和阴道痉挛所致的浅部性交痛的症状，可能与患者本身紧张、感受到的预期的肌肉不适相关。

查体

  • 细致的查体可发现外阴和阴道前庭的皮肤感染和炎症。处女膜闭锁者阴道外口见无孔或微孔、薄或中厚的膜状组织，可存在阴道积血。处女膜闭锁：蓝紫色膨出伴阴道积血[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 处女膜闭锁：蓝紫色膨出伴阴道积血BMJ 2009 年病例报告 [doi:10.1136/bcr.08.2008.0722] BMJ Publishing Group Ltd 版权所有 © 2009 [Citation ends].

  • 棉签轻压外阴即可出现的疼痛要考虑外阴痛的诊断。

  • 阴道黏膜变白缺乏褶皱提示雌激素缺乏所致的阴道萎缩。

  • 宫颈脓性分泌物淋病：宫颈和阴道的分泌物[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 淋病：宫颈和阴道的分泌物CDC图像数据库 [Citation ends].宫颈单纯疱疹感染；侵蚀性炎症表现，宫颈旁见脓性炎症病灶[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 宫颈单纯疱疹感染；侵蚀性炎症表现，宫颈旁见脓性炎症病灶CDC图像数据库/Paul Wiesner医生 [Citation ends].滴虫性阴道炎：宫颈口见大量脓性分泌物[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 滴虫性阴道炎：宫颈口见大量脓性分泌物CDC图像数据库 [Citation ends].伴宫颈摇摆痛提示宫颈炎症，宫体压痛提示盆腔炎性疾病。

  • 双合诊查体时，均匀增大伴压痛的子宫提示子宫腺肌病，不均匀增大的子宫提示子宫肌瘤。子宫内膜异位症者查体可表现为直肠子宫陷凹结节、宫骶韧带缩短和（或）增粗、子宫固定后倾伴触痛。附件区触及肿物提示卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管积液。

实验室和影像学检查

大多数情况下，性交痛的诊断不需实验室和影像学检查。但下述情况中需要：

  • 阴道分泌物PH值测定、胺臭味实验、生理盐水查找线索细胞有助于外阴阴道炎病原学诊断。革兰氏染色有助于细菌性阴道病诊断，对于存在外阴阴道炎症状（如性交时烧灼感、阴道分泌物增多、外阴阴道瘙痒）但普通湿片阴性者可送滴虫和假丝酵母菌培养。

  • 可疑盆腔炎性疾病者，核酸扩增试验（NAAT）检测淋球菌和衣原体较培养法敏感性高，被推荐为一线检测方法。

  • 临床可疑宫颈炎者（如病史中存在深部插入性交痛伴白带增多）或盆腔炎性疾病（如病史中存在深部插入性交痛伴发热及下腹痛）应行宫颈分泌物的淋球菌和衣原体培养。

  • 发现单纯疱疹病毒感染者应行单纯疱疹病毒PCR检测，如缺乏PCR检测条件也可采用Tzanck试验。Tzanck涂片提示单纯疱疹病毒感染[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tzanck涂片提示单纯疱疹病毒感染CDC图像数据库/Joe Miller医生 [Citation ends].

  • 如存在泌尿系统感染的症状（尿频、尿急、尿痛、血尿）应行尿常规化验。泌尿系统感染和间质性膀胱炎者应行尿液显微镜检查和尿培养。

  • 盆腔超声有助于发现和评估子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿、超声图像：卵巢子宫内膜异位症[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 超声图像：卵巢子宫内膜异位症Jonathon Solnik医生提供并授权使用 [Citation ends].输卵管积液的情况。经阴道超声有助于疼痛的定位（如输卵管区疼痛）。MRI有助于先天性结构异常的诊断（如子宫腺肌病者表现为子宫肌层内低信号影）。

  • 诊断性腹腔镜检查可能有助于可疑子宫内膜异位症患者（如存在深部插入性交痛、痛经者）的诊断。腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症Jonathon Solnik医生提供并授权使用 [Citation ends].

  • 可疑间质性膀胱炎者（如出现尿频尿急、慢性盆腔痛、不耐受盆腔检查）应先行膀胱镜检查。存在罹患膀胱癌高危因素的患者（如吸烟、苯胺暴露）应行尿液细胞学检查。

  • 对于可疑精液过敏者（如性交后瘙痒、灼热感）、接触性皮炎者（如存在乳胶或杀精剂过敏病史）、特应性皮炎者（如瘙痒、干燥鳞屑状皮损），脱离致敏原后可减轻症状。如症状未减轻或难以确定致敏原，应行致敏原检测。

  • 对于病因不清者，为排除癌变、癌前病变，可行外阴/阴道组织活检。

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