BMJ Best Practice

诊断步骤

烧伤严重程度是通过烧伤面积（%体表面积）和深度（一到四度）来评价的。合并的损伤（如吸入性损伤或外伤）对预后有不良影响。

临床上应首先判断烧伤患者是否需要入院治疗。该判断依赖于：

  • 对患者适当而全面的评估

  • 对创面的仔细评估。

大多数烧伤较轻，患者在门诊处理即可。

患者评估

烧伤患者需使用美国外科医师协会和美国烧伤协会制作的主要和次要调查量表进行系统评估。American College of Surgeons: assessment and initial care of burn patients

主要调查：

  • 必要时首先评估气道受累情况气道水肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 气道水肿来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

  • 面部和颈部的深度烧伤可以造成进行性气道水肿

  • 早期干预是必要的，可以挽救生命。

次要调查：

  • 排除烧伤特有问题的烧伤专门调查

  • 对于轻度损伤患者非常简短，但对重度损伤患者较为严密

  • 对于轻度烧伤，调查包括损伤机制和时间、相关创伤的筛查、是否遭受虐待以及烧伤创面的详细评价

  • 对于重度烧伤，调查包括损伤时间、损伤机制细节、初始神经状态、停止损伤后多久送医以及是否注射过破伤风疫苗。

评估虐待或忽视情况

对于每个烧伤患者，烧伤原因要考虑虐待或忽视的可能性。[24]尽管更常见于低龄儿童，虐待也可在家庭暴力中出现。遇到可疑损伤应上报相关政府部门。

在初始评估时收集数据以待后用。这包括水温（烫伤）、接触时间、监护人、监护人相互矛盾的报告、治疗延迟和既往损伤。

检查重点包括烧伤深度的一致性、溅出损伤的缺失、伤口边缘规整、陶瓷接触部位损伤较轻（当皮肤被强迫和浴缸接触时接触部位不受周围热水的损害）、屈侧部位损伤较轻、手套袜套样损害、手背部接触性烧伤以及局限性深度接触烧伤。[25]造成压力的社会环境往往是一个因素。[26]理想情况下拍照存档。

即使损伤造成生理变化较轻患者也应该收入院做评估。必要时考虑影像筛查。

烧伤创面评估

首先应评估烧伤创面广度和深度。[27]尽管在过去30年有许多帮助确定烧伤深度和血运程度的方法出现，这些方法均未被广泛采用。这是因为烧伤深度和血运程度只是决定烧伤恢复可能性的其中2个因素。应注意完全或几乎为环绕性烧伤的存在。这些信息决定着门诊治疗、住院治疗还是转诊。

烧伤面积：

  • 使用体表面积随年龄调整过的Lund-Browder图表来准确估计Lund-Browder图表[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lund-Browder图表来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

  • 简易方法是“九分法”：九分法[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 九分法来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

    • 头颈部占9%TBSA（婴儿为18%）

    • 每侧下肢占18%（婴儿为15%）

    • 每侧上肢占9%（婴儿为10%）

    • 前后躯干各占18%（婴儿为16%）

    • 评估散在或不规则烧伤时，患者手掌面积大约占1%。

烧伤深度：

  • I度烧伤I度烧伤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: I度烧伤来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

    • 仅累及表皮的红斑

    • 通常干燥并疼痛。

  • II度烧伤II度烧伤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: II度烧伤来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

    • 包括表皮和真皮浅层的浅表部分烧伤

    • 包括表皮和真皮的深度部分烧伤

    • 通常湿润并疼痛。

  • III度烧伤III度烧伤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: III度烧伤来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

    • 包括表皮和真皮并累及附属器的全层烧伤

    • 通常干燥而无痛。

  • IV度烧伤IV度烧伤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IV度烧伤来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

    • 累及皮下组织、肌腱或骨骼。

  • 烧伤通常比初次查体时做出的判断要深，谨慎的做法是第二天再检查一次。[28]

烧伤部位：

  • 接近或完全环绕性烧伤患者应进行特别监测环绕性烧伤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 环绕性烧伤来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].

  • 如果累及躯干，环绕性烧伤可累及通气，甚至造成腹内高压

  • 烧伤累及四肢时，严重缺血可在损伤12至24小时后出现。

烧伤创面感染：

  • 可以通过临床查体、创面活检培养和烧伤创面组织学诊断。大多数作者推荐仅通过临床查体诊断

  • 最常见的病原体是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌

  • 分类包括：[29]

    • “烧伤脓疱疮”或伴上皮缺失的浅层感染（通常和金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌相关，在头皮烧伤时常见）

    • 开放性烧伤相关外科创伤感染（在切除后创面及供皮区出现）

    • 烧伤创面蜂窝织炎（供皮区或烧伤创面周围未受累皮肤真皮扩散性感染）

    • 烧伤创面侵袭性感染。

严重烧伤患者的相关检查

面部水肿可造成眼科查体困难，需要首先进行眼科查体。角膜云翳提示烧伤严重。轻度角膜受损需要荧光素染色来确定。怀疑眼部受损应请眼科会诊。

根据损伤机制和病史，可能需要对头颅和中轴骨进行CT扫描。

需要评估躯干部位的僵硬度和活动度。广泛深层躯干烧伤可能造成通气障碍，需要行焦痂切除术。受到广泛损伤并且复苏不及时的患者需警惕腹腔间隔室综合征。

吸入性损伤患者需进行碳氧血红蛋白和动脉血气监测。

常规电解质和血液检查可能有帮助。

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