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诊断步骤

由于尚无特异病征且尚无确切的实验室检查，精神分裂症的诊断是具有挑战性的。精神分裂症家族史是一项重要的危险因素。该疾病特有的特征是至少有以下症状中的两项同时出现：妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱或紧张性行为，或在 1 个月内（活动期）出现显著的阴性症状（例如：情感冷淡、意志减退、快感缺乏、注意力减退、言语贫乏）且相关症状连续存在至少 6 个月。患者症状中至少有一项为阳性症状。[1] 早期发现和治疗非常重要，因为这样可以缩短精神病的持续时间，并预期有更好的治疗效果；不过有些研究不支持这一观察结果。[44][45][46][47][48][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58]

识别具有精神分裂症患病风险的患者

有些患者可能在精神分裂症症状完全出现之前就能发现。精神病首次发作前的阶段表现为非特异性症状，有时被称为分裂质、前驱症状或精神病危险期。[59][60] 精神病发作之前可能出现不定期（数周到数年）的心理和/或行为异常。它主要表现为疾病引起的认知损伤，且患者在此期间很难取得多样发展及成就。前驱期症状通常出现在精神病症状出现前的 1 到 2 年。患者经常出现自责和“如果我足够努力，就一定会成功”的想法。通常，这种感知缺陷在与同龄人的表现相比或通过间接信息对比时并不能得到证实。在回避性、分裂性及精神分裂型人格障碍患者中可观察到与这些发现类似的行为。最后，这些症状能够导致焦虑和抑郁。目前有几个识别精神分裂症高风险人群的检测量表，但尚未在临床实践中使用，例如：波恩基本症状评估量表 (Bonn Scale of Assessment of Basic Symptoms，BSABS)，危险精神状态 (At Risk Mental Status，ARMS)，定式前驱综合征检查(Structured Prodromal Symptoms interview，SPSI)。[61][62][63][64][65]

疾病发作后的患者表现

首次发作的患者以年轻成年人居多，常表现为长达数月的功能退化伴认知障碍而被家属或朋友送诊。男性发病年龄比女性早。为确保正确的诊断，需进行进一步的评估。

患者所经历的症状可划分为四类：阳性症状、阴性症状、认知损害和情感障碍。可能出现神经系统“软”体征。方法是建立这些特征和相关功能减退的存在模式，并系统性排除其他引起精神疾病的因素。患者评估需基于临床会诊、患者行为观察和报告，及来源于与患者接触密切者的信息。评估患者功能和有效的社会支持的水平也非常重要。实验室检测和影像学检查能够用于排除药物滥用和器质性原因造成的精神疾病，同时可以监测药物浓度。

如果不是初次诊断，评估还应包括患者病程及入院和门诊治疗的详细历史。需要重新评估药物治疗，且要考虑到患者服药依从性差的可能。需评估例如药物滥用或共患躯体疾病等可能促使急性精神病发作的因素。

阳性症状

阳性症状是指被视为超出正常心智功能的症状。例如，虽然每个人都有知觉，但精神分裂症患者除了日常的感知输入之外，还会出现幻觉。阳性症状包括妄想症、幻觉和混乱的思维过程。

幻觉是一种重要的阳性症状。所问问题需要能够评估幻觉是否存在及其性质。幻听最为常见，患者可认为声音来源于大脑内部或者外界。幻听的内容通常是命令、诽谤、交谈和（或）连续的批评。患者通常比较担心这些症状，如果采用非职责式的方式询问这些症状时，患者常能举例诉说。患者也可能表现为内向性，在询问和回答时延迟反应。患者可能是对内部刺激做出反应从而延迟回答。患者甚至可能对内部刺激做出语言回答，为临床医生提供了幻觉存在的明确线索。幻视、幻嗅及幻味也有发生，但并不常见。幻触（例如触电感、爬行感）在精神分裂症中很少出现，出现幻触时应考虑是否为药物诱导的精神疾病。本体幻觉比较罕见，且通常是毫无根据的感觉，例如大脑燃烧的灼热感、骨髓的割痛、血管内的推力感。

妄想症是指不基于现实，且无法根据患者的文化背景进行解释的固执信念。常见类型包括迫害、夸大、虚无或宗教妄想症。其他类型的妄想症包括思维控制妄想，例如思维插入（错误认为有人把想法强加于患者头脑中），或思维剥夺妄想症（认为有人偷走了患者头脑中的想法）。思维播散是指相信患者的想法正在得到播散并且其他人可以察觉到。关系妄想症是指相信常见的事件或巧合与患者有直接关联（例如：电视和报纸上的个人信息；当患者经过时两个陌生人开始“故意”交谈）。疾病发作时常会出现妄想症，这也许有助于提示疾病前驱期个人经历的变化。通常，妄想症会在疾病前驱期和早期改变主题；随着时间的推移，妄想症会变得具体化。

鉴别妄想症可能比鉴别幻觉更具挑战，因为妄想症患者的信念是嵌入现实生活环境中的。 患者认为妄想是真实的，且随着时间的推移形成非常精心的连接。 患者可能表现出强烈关注自己的观念系统。 伴随出现的夸大和偏执可能有助于鉴别可能存在的妄想。

除了幻觉和妄想外，在最初的会诊期间还有一系列其他阳性症状需要被评估。其中包括：

  • 行为怪僻或行为紊乱

  • 接触性离题：意指无法停留在一个话题，从一个主题跳跃到另一个不相关的主题

  • 联想松弛（脱轨）：意指当言不及义非常严重时出现的完全不着边际

  • 言语杂拌：一种语句之间毫无联系的讲话方式

  • 破裂性思维：意指思维与讲话内容的分离

  • 病理性赘述：意指由于对不必要细节的泛滥思维，不能给出简明扼要的答案

  • 强制言语：意指贸然的激烈讲话

  • 不专心言语：意指不能够集中注意力。患者带着轻微的激怒从一个话题转移到另一个话题，或者频繁的被不重要的或无关的外界刺激心烦意乱

  • 脱离现实：是指对外部世界的感知变得陌生或虚幻。如果该症状非常显著，需考虑其他病理原因

  • 旧事幻现：一种记忆错误，是指患者感觉或幻想自己看到曾经历过的事情。如果该症状非常显著，需考虑其他病理原因

  • 重复言语：在不存在刺激的情况下反复的重复语言

  • 持续言语：对不同的刺激做出相同的重复的回应

阴性症状

阴性症状是指未发生精神分裂症人群中通常出现的心智功能降低或损失。若大脑某些区域（特别是前额叶皮质）中出现多巴胺能功能降低，则可能导致精神分裂症的阴性症状。阴性症状包括积极性下降、社交孤立感增加以及情绪表达减少，并且已被证明与精神分裂症患者的整体功能和生活质量呈负相关关系。阴性症状可能在病程的任意时间出现，并且可能被急性精神病、抑郁及药物相关的副作用加剧。[66] 它们包括：

  • 不合群行为：患者丧失参加任何活动的动力

  • 情感迟钝：意指表达情感的能力减弱或丧失

  • 兴趣缺乏：缺乏享受一切类型活动的能力，包括创造性的活动、娱乐性的活动及人际关系

  • 失语症：讲话的数量和质量下降

  • 意志减退：较难或不能够开始并坚持目标导向的行为。这可能会出现明显的目标导向性行为，但是按照生硬的方式进行。

紧张症

紧张性症状表示极端丧失运动活动或出现过度有害的运动活动的状态。以下紧张性症状有时可见于精神分裂症患者中：

  • 紧张性木僵：对周围事物的反应减少，不动，且缄默（大多比较严重）。可能伴随精神运动性激动或迟滞

  • 紧张症僵直：指固定不动及运动抵制

  • 紧张性违拗症：在患者拒绝所有指令时发生。

  • 紧张性兴奋：运动活动全部增加，但并不是对外界环境的应答。

  • 刻板行为：是指一种生硬的目标导向性行为，表现为一致的重复动作

    • 行为倒错：不自然的目标导向行为，表现为表情痛苦、颤搐和抽搐

    • 模仿行为：不自然的有意图行为，表现为重复所看到的其他人的动作

    • 自动顺从：不自然的有意图行为，表现为无意识自动执行

    • 蜡曲现象：是指一种生硬的目标导向性行为，表现为患者可长时间保持他人摆放的姿势。

认知障碍、情感症状和躯体症状

精神分裂症能够影响全部的认知区域。精神分裂症患者可能会出现注意力、语言、记忆和执行功能相关问题。执行功能是指调控行为和能力所需要的一系列认知能力。这些能力包括：开始和终止行动、预测结果、适应新环境以及在新环境下计划未来行为。经常认为抽象思维能力也是执行功能的一部分。认知障碍是第一个出现的症状，并且是前驱期前的显著特征。

情感障碍也很常见，可能在危险期、前驱期或疾病全面发作期间出现。急性精神病恶化之后不久经常出现抑郁症；目前还不清楚这是因为抑郁症出现在精神病之后，还是因为抑郁症在阳性症状消退后更容易被识别出。感情迟钝是一种主要的阴性症状，需要与抑郁症进行鉴别。自杀倾向是该疾病最危险的并发症之一。[67] 自杀的终生风险约为 5%。在疾病发作期自杀的风险最高。[68][69][70]

患者也可能出现欣快症。与抑郁症一样，在精神分裂症中，欣快症通常在精神病之后出现。精神分裂症的急性或慢性期的任何时间都可能出现焦虑。虽然情感障碍可能作为精神分裂症的一部分出现，但是还应考虑药物滥用、毒素或躯体疾病等共病作为鉴别诊断的一部分。如果精神病症状出现之前发生情感变化，比较可能的诊断是伴精神病的情感障碍，而不是精神分裂症。

神经系统检查通常不会发现总体上有障碍，但是神经系统“软”体征可能很明显，该体征见于一半以上的精神分裂症患者以及相当数量的血亲中。[71][72] 包括：运动协调障碍、眼球平稳追踪运动障碍、感觉统合障碍及左右失认。尽管这些发现的临床价值有限，但有一些证据表明，它们的存在可能与预后较差相关。[73][74]

精神分裂症患者可能会出现躯体化症状。躯体化是由于心理压力无意识地通过躯体症状表现出来，且以持续的躯体症状形式表现出来并能够累及其他器官系统。常见的症状包括疼痛、胃肠道症状和“假神经”症状（医学无法解释的神经系统功能缺损引起的症状）。

检查

药物中毒能够诱发精神病或者导致原有精神疾病的恶化。因此对每位精神病发作的患者进行尿液药物筛查是非常必要的。性传播疾病 (STD) 检查适合具有性传播疾病患病风险的所有患者，因为梅毒和 HIV 尤其可以引起精神病学症状。

如有神经系统检查显示有痴呆或肿块等病症，可推荐进行头部断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 检查。

还应考虑进行全血细胞计数检查，以筛查贫血。疲劳和抑郁与贫血相关，且能够出现假阴性症状。红细胞体积异常也可能表示维生素缺乏或酒精摄入增加。

诊断标准

对患者评估完成后，如果满足以下标准，则可按照《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）(DSM-5) 诊断为精神分裂症：[1]

  • 存在 2 种或 2 种以上下述症状：妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱或紧张性行为或阴性症状。患者症状中至少有一项为阳性症状

  • 症状出现至少 1 个月（如给予治疗，可少于1个月），且伴随持续功能减退至少 6 个月

  • 症状不随着药物滥用或情绪障碍发作而出现。

WHO 《国际疾病分类》（第 10 版）(ICD-10) 关于精神分裂症的标准要求至少符合一个一级精神病症状和至少两种其他症状（包括其他阳性精神病症状、思维或语言混乱、阴性症状或紧张症）的组合。

一级精神病症状包括思维鸣响、思维插入或思维剥夺以及思维播散、控制妄想症、影响或被动、妄想知觉、其他奇怪的妄想症以及有关评论患者的行为或以第三人称谈论患者的幻听。[75]

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