BMJ Best Practice

诊断步骤

病史

建议了解完整的病史，特别注意代谢性疾病、关节损伤和手术、肾结石、糖尿病、肝脏疾病及与低镁水平有关的疾病。应记录关节炎的长期性和类型以及是否有急性发红。询问晨僵持续时间是否延长、症状是否昼夜变化及锻炼对疼痛的影响可有助于鉴别多关节焦磷酸钙 (CPP) 关节炎与类风湿关节炎或风湿性多肌痛。

查体

应检查皮肤是否出现血色病典型特征色素沉着异常。建议进行详细的关节检查，查找是否存在骨畸形以及任何急性炎症性关节炎体征（如发热、发红及滑膜积液）。

滑液分析

该检验为 CPP 关节炎的诊断基础。因此，关节穿刺术是主要的诊断策略。这种安全、快速的操作几乎始终能在床边进行。菌血症和覆盖关节的活动性感染是关节穿刺术的主要禁忌症。通常可在抗凝治疗患者中安全进行。

目前许多信息来源均描述了关节穿刺术的正确方法。一般来说，应在关节间隙处进入关节并避开主要血管。将针放置在足中段等复杂关节或跖趾关节等小关节压痛最明显处或有波动感处往往是最有效的方法。

应在补偿性偏振光显微镜下仔细检查滑液是否存在双折射菱形晶体。补偿性偏振光显微镜下细胞内焦磷酸钙晶体影像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 补偿性偏振光显微镜下细胞内焦磷酸钙晶体影像来自医学博士 (MD) Ann K. Rosenthal 的个人收藏 [Citation ends].这些晶体有时呈棒形，有时呈正方形，可具有弱双折射或无双折射。阴性试验结果并不能排除 CPP 关节炎，尽管特有的尿酸盐结晶提示痛风为另一种诊断。CPP 晶体可能较小、分布稀疏且往往具有弱双折射，因而容易被忽视。

必要时，可在检查前冷藏滑液数天。晶体在细胞内还是细胞外对诊断无影响。[16]CPP 晶体可见于炎症已消退的急性 CPP 结晶性关节炎患者的关节中。

X 线检查

可对受累关节进行 X 线平片检查。软骨钙化可见于小关节中，但疑似多关节焦磷酸钙沉着病 (CPPD) 患者均应进行膝部 X 线检查，膝部 X 线检查提示软骨钙化的线性钙沉着[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 膝部 X 线检查提示软骨钙化的线性钙沉着来自医学博士 (MD) Ann K. Rosenthal 的个人收藏 [Citation ends].骨盆和腕部。慢性焦磷酸钙关节炎患者的腕部 X 线片显示重度退行性变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 慢性焦磷酸钙关节炎患者的腕部 X 线片显示重度退行性变来自医学博士 (MD) Ann K. Rosenthal 的个人收藏 [Citation ends].这些 X 线片提示放射影像学软骨钙化的可能性最高。[38]X 线平片还可以排除骨折、溶骨性病变及符合侵蚀性类风湿关节炎的变化。

血液检查

应对确诊为 CPP 关节炎的患者进行血液检查，以检查可能共存的代谢性疾病。这些患者中的筛查性检查应包括血清钙、镁、甲状旁腺素、碱性磷酸酶、铁蛋白、铁及总铁结合能力水平。[10]

CPPD 急性发作期间红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白水平常常升高，但几乎没有诊断意义。在约 10% 的 CPPD 患者中类风湿因子 (RF) 呈阳性且急性发病时通常无用。[1]

专科转诊

如果执业医生对进行关节内注射或关节穿刺术无把握或不熟悉，或诊断不明确时，则应将患者转诊至风湿病学专科医生进行疑难疾病诊疗。应就致残的关节畸形或疼痛无法控制的患者的关节置换术事项咨询骨外科医师。

其他检查

X 线片或关节吸引术对 CPPD 无效但临床上强烈怀疑时，对受累关节进行超声和 CT 扫描可能确诊并可检测出 X 线平片有时漏诊的小型钙沉着。[39][40]超声检查提示的双边征可识别出晶体相关性关节病，但在常规临床实践中它不能可靠地鉴别痛风和 CPPD。但是，结合超声检查提示的血管过度形成和血清尿酸水平，诊断价值有所增加。[41]

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