路易体痴呆

对于急性行为障碍患者，口服和肌内注射短效苯二氮卓类药物都是合适的选择。证据 C行为障碍：还没有充分的证据证实关于苯二氮卓（地西泮、劳拉西泮）类药物在治疗伴有行为和精神症状的痴呆患者时的疗效优于安慰剂。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。 这些药物会加重记忆障碍，应小心使用。 劳拉西泮有可能成瘾。

与阿尔茨海默病类似，路易体痴呆的认知功能障碍和行为症状的一线治疗药物为胆碱酯酶抑制剂。[1]McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017 Jul 4;89(1):88-100.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5496518/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28592453?tool=bestpractice.com[37]Dickson DW. Alpha-synuclein and the Lewy body disorders. Curr Opin Neurol. 2001 Aug;14(4):423-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11470957?tool=bestpractice.com[38]McKeith IG. Dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry. 2002 Feb;180:144-7.http://bjp.rcpsych.org/content/180/2/144.fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11823325?tool=bestpractice.com[39]O'Brien JT, Holmes C, Jones M, et al. Clinical practice with anti-dementia drugs: a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2017 Feb;31(2):147-68.http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269881116680924http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28103749?tool=bestpractice.com[40]Rolinski M, Fox C, Maidment I, et al. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3):CD006504.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006504.pub2/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419314?tool=bestpractice.com [ ]In people with Parkinson's disease dementia (PDD), Parkinson's disease cognitive impairment (CIND-PD), or dementia with Lewy bodies (DLB), what are the effects of cholinesterase inhibitors?https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.71/full显示答案

3 种常用的胆碱酯酶抑制剂为多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。证据 C认知功能改善：有低级别的证据表明，对于路易体痴呆患者，利斯的明能够比安慰剂更有效地改善患者的认知功能分数、整体功能分数或日常生活活动分数。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。 胆碱酯酶抑制剂已被证实可以改善患者的认知和行为功能，并且不会明显加重患者的运动症状。[42]Crecelius C. Diagnosis and treatment of non-Alzheimer's dementias. J Am Med Dir Assoc. 2003 Jul-Aug;4(4 Suppl):H25-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12857366?tool=bestpractice.com[43]Figiel G, Sadowsky C. A systematic review of the effectiveness of rivastigmine for the treatment of behavioral disturbances in dementia and other neurological disorders. Curr Med Res Opin. 2008 Jan;24(1):157-66.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18036286?tool=bestpractice.com证据 B路易体痴呆和症状改善：有中等级别的证据表明，胆碱酯酶抑制剂可改善路易体痴呆症状。 非盲法试验已经证实了所有3种常用的胆碱酯酶抑制剂的有效性。 但是，只有利斯的明在一项双盲试验中被证明是有效的（认知速度和神经精神症状）。[41]McKeith I, Del-Ser T, Spano P, et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomized, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet. 2000 Dec 16;356(9247):2031-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11145488?tool=bestpractice.com受试者＜200名的随机对照临床试验（RCT）、受试者＞200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）、方法学存在缺陷的系统评价或者高质量的观察性（队列）研究。 仅有少数患者出现了运动症状的恶化。[44]Aarsland D, Mosimann UP, McKeith IG. Role of cholinesterase inhibitors in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2004 Sep;17(3):164-71.http://jgp.sagepub.com/content/17/3/164.full.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15312280?tool=bestpractice.com 但是，患者可能会出现恶心、呕吐、唾液分泌过多、生动的梦境、嗜睡、体位性低血压、晕厥。[45]McKeith IG, Mosimann UP. Dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2004 May;10 Suppl 1:S15-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15109582?tool=bestpractice.com 长期使用胆碱酯酶抑制剂的副作用包括体重减轻、流涕和肌肉痛性痉挛。关于 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体拮抗剂美金刚的有效性，存在一些证据。[39]O'Brien JT, Holmes C, Jones M, et al. Clinical practice with anti-dementia drugs: a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2017 Feb;31(2):147-68.http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269881116680924http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28103749?tool=bestpractice.com[46]Waldemar G, Dubois B, Emre M, et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol. 2007 Jan;14(1):e1-26.https://www.eaneurology.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2007_management_of_disorders_associated_with_dementia.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17222085?tool=bestpractice.com[47]Aarsland D, Ballard C, Walker Z, et al. Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2009 Jul;8(7):613-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19520613?tool=bestpractice.com[48]Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U, et al. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010 Oct;9(10):969-77.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20729148?tool=bestpractice.com[49]Johansson CB, Ballard C, Hansson O, et al. Efficacy of memantine in PDD and DLB: An extension study including washout and open-label treatment. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Feb;26(2):206-13.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20665553?tool=bestpractice.com 对已发表文献中的药物反应进行 Meta 分析发现，关于任何治疗策略的高水平证据都不足。然而该分析发现，与多奈哌齐相比，卡巴拉汀具有更多的不良反应，美金刚的耐受性良好，但几乎没有益处。[35]Stinton C, McKeith I, Taylor JP, et al. Pharmacological management of Lewy body dementia: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2015 Aug 1;172(8):731-42.http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2015.14121582http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085043?tool=bestpractice.com

多奈哌齐现有一种23mg/d的剂型。 这可能会带来一些益处，但是尚未有相关研究进一步验证其在治疗路易体痴呆中的有效性。

卡巴拉汀已有透皮贴剂剂型可用，但是将其应用于低体重患者时更常出现一些不良反应。可能需要照护者对患者使用贴剂，并监测其依从性。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

应避免应用典型抗精神病药物，因为此类药物有可能恶化帕金森综合征；典型和非典型抗精神病药物都会增加老年人的死亡率，使用高剂量的此类药物时这种影响更为常见。[51]Gill SS, Bronskill SE, Normand SL, et al. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):775-86.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17548409?tool=bestpractice.com[52]Schneeweiss S, Setoguchi S, Brookhart A, et al. Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ. 2007 Feb 27;176(5):627-32.http://www.cmaj.ca/content/176/5/627.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17325327?tool=bestpractice.com证据 A锥体外系症状的恶化：有高级别的证据表明，与安慰剂或利培酮相比，氟哌啶醇会增加锥体外系症状。系统评价或者受试者＞200名的随机对照临床试验（RCT）。 在更为普遍的情况下，应当注意，当对痴呆患者使用抗精神病药物时，应实施密切的监测，观察是否出现任何不良反应，此类药物的使用依靠经验，并不是美国食品药品监督管理局 (FDA) 或类似监管机构的限定指征。FDA Alert: conventional antipsychotics 对于急性发病，或症状十分顽固的患者，可能很难避免使用非典型抗精神病药物，但是关于药物种类和剂量的选择，应当寻求专家的建议，而且应首先尝试所有的非药物治疗方案。还建议实施心脏疾病筛查和基线心电图检查。应小心使用此类药物，并要缓慢增加剂量。据报告，大约50%的路易体痴呆患者可出现严重的抗精神病药过敏反应。[28]Burn DJ. Cortical Lewy body disease and Parkinson's disease dementia. Curr Opin Neurol. 2006 Dec;19(6):572-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17102696?tool=bestpractice.com[53]Drach LM. Drug treatment of dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia: common features and differences [in German]. Med Monatsschr Pharm. 2011 Feb;34(2):47-52.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428015?tool=bestpractice.com 可能的并发症包括：强直加重、无法移动、精神错乱、镇静、姿势性跌倒、体重增加、糖尿病、死亡风险上升。[45]McKeith IG, Mosimann UP. Dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2004 May;10 Suppl 1:S15-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15109582?tool=bestpractice.com 利培酮可能会引起帕金森综合征。如果患者的精神病性症状不严重，或患者对胆碱酯酶抑制剂存在抗药性，则最好使用非药物疗法，而不是抗精神病药物。

喹硫平的耐受性良好，并且不会使运动功能恶化，但在这种情况下，从前瞻性研究中获得的疗效证据有限。[61]Friedman JH. Parkinson disease psychosis: update. Behav Neurol. 2013 Jan 1;27(4):469-77.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5214983/pdf/BN-2013-27-4-645429.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23242358?tool=bestpractice.com

FDA 已批准将哌马色林用于治疗帕金森病患者的精神病。

精神病的非药物疗法包括：提供光照充足的舒适环境、纠正视力异常、减少视觉触发因素。 增加社交活动和参与正在进行的活动可能有助于掩盖患者的精神病性症状。 使用抗帕金森病药物或其他与控制幻觉相关的药物（如类固醇）应考虑减少其药物剂量。[50]Collerton D, Taylor JP. Advances in the treatment of visual hallucinations in neurodegenerative diseases. Future Neurol. 2013 Jul;8(4):433-444.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3717328/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23882162?tool=bestpractice.com

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

在路易体痴呆患者中，抑郁常见。尽管没有专门针对抑郁和 DLB 的对照研究，但是目前首选选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) ，[55]Poewe W. Treatment of dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia. Mov Disord. 2005 Aug;20 Suppl 12:S77-82.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16092095?tool=bestpractice.com [ ]What are the effects of antidepressants in people with dementia and co-morbid agitation and psychosis?https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.110/full显示答案 因为该药物的不良反应较少，药代动力学良好。应避免应用有抗胆碱能活性的抗抑郁药（例如三环类抗抑郁药）。合适的药物包括舍曲林和西酞普兰。

阿普唑仑（一种苯二氮卓类药物）可用于控制焦虑，但可引起嗜睡，并且关于戒断性癫痫发作已有报道。[57]Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Emergency department visits involving nonmedical use of the anti-anxiety medication alprazolam. The CBHSQ Report. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 2014.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK384675/pdf/Bookshelf_NBK384675.pdf

对于每日给药不可行的患者，采用长效 SSRI 氟西汀这一二线疗法可能是恰当的。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

路易体痴呆常伴有快速眼动期睡眠行为障碍。 首选的治疗方法是低剂量氯硝西泮疗法。[12]Weisman D, Cho M, Taylor C, et al. In dementia with Lewy bodies, Braak stage determines phenotype, not Lewy body distribution. Neurology. 2007 Jul 24;69(4):356-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646627?tool=bestpractice.com 睡前30min给药后，大约90％的患者可产生效果，没有出现耐药性。[18]Boeve BF, Silber MH, Parisi JE, et al. REM sleep behavior disorder in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2004 Sep;17(3):146-57.http://jgp.sagepub.com/content/17/3/146.full.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15312278?tool=bestpractice.com 必须避免突然停药。

褪黑素也被提出作为一线治疗选择，但尚无前瞻性比较研究。[58]Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. Melatonin for treatment of REM sleep behavior disorder in neurologic disorders: results in 14 patients. Sleep Med. 2003 Jul;4(4):281-4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14592300?tool=bestpractice.com 对于老年患者，褪黑素可能比氯硝西泮更安全。[59]McGrane IR, Leung JG, St Louis EK, et al. Melatonin therapy for REM sleep behavior disorder: a critical review of evidence. Sleep Med. 2015 Jan;16(1):19-26.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4306603/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25454845?tool=bestpractice.com

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

应实施小剂量的多巴胺能药物给药（通常为左旋多巴），而且应缓慢增加剂量。 由于很少有相关的对照实验研究来验证其疗效，而且此类药物可能会恶化患者的认知、幻觉和行为能力，所以要谨慎使用；可能会导致认知和/或行为障碍；只有在有必要的时候才能使用，而且应尽可能以最低的剂量水平来应用。 因为存在此类潜在不良反应，所以只有当运动症状很严重，对其日常生活活动能力造成干扰时踩应当给予治疗。 大约三分之一的患者可出现显著的运动疗效，年轻患者效果更好。 疗效的持续时间通常比较有限。[28]Burn DJ. Cortical Lewy body disease and Parkinson's disease dementia. Curr Opin Neurol. 2006 Dec;19(6):572-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17102696?tool=bestpractice.com[60]Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, et al. The role of levodopa in the management of dementia with Lewy bodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Sep;76(9):1200-3.http://jnnp.bmj.com/content/76/9/1200.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16107351?tool=bestpractice.com[62]Lucetti C, Logi C, Del Dotto P, et al. Levodopa response in dementia with Lewy bodies: a 1-year follow-up study. Parkinsonism Relat Disord. 2010 Sep;16(8):522-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20615745?tool=bestpractice.com