BMJ Best Practice

治疗步骤

由于病因不明确，并且疾病表现多样化，尚无统一治疗方案。由于病因不明确，并且疾病表现多样化，尚无统一治疗方案。对于 IC/BPS 患者已开展过很多大规模研究，但是大多数早期数据表明这并不是一个以膀胱为中心的疾病。对于盆底功能紊乱和中央神经系统超敏的患者，膀胱中心疗法并没有效果，而对于溃疡性IC的患者则是有效的。

我们建议把患者区分为伴或不伴溃疡，对于盆底功能障碍的患者也一样。治疗应该依据患者的初始症状（疼痛，尿急，尿频）。

理想的来说，在进行复杂的有创的治疗之前，应首先进行微创的治疗。治疗手段应不断升级直到患者症状得到缓解。特殊治疗的成功与否应进行评估，比如骨盆病和PUF问卷或全球反应评分（GRA）。如果连续的PUF评分有30%到50%的下降或GRA获得“大多或较多的好转”就可以提示治疗方案的有效。无效的治疗应该被中断。[1]

支持疗法

患者应充分了解疾病的慢性程度并完全明白其过程。对于患者而言，物理和精神支持很重要，因为他们往往尝试很多治疗方法，而且可以获得即刻的、完全的治疗反应的患者极少。向支持团体或间质性膀胱炎学会网站寻求帮助是有效的。Interstitial Cystitis Association建议去看疼痛专家门诊。治疗并发症。

慢性疼痛是明确的生活刺激并会使得长时间的生活习惯改变。多模式的支持，结合医学以及心理支持对患者症状的多维性来说是必要的。已知的IC/BPS相关的物理或心理虐待，性功能障碍和低落的情绪都应进行精神和心理方面的辅导。

非创伤性治疗

初始的治疗应采用创伤最小的[1]以及包括饮食改变，压力缓解和行为锻炼（比如膀胱功能锻炼和避免过度活动以假装症状）。

对于不理解他们症状的患者来说，明确诊断的建立对其是有利的。明确的疾病诊断可以使患者接受其诊断并关注其治疗和缓解。建议更倾向于症状的缓解而不是痊愈，使得患者保持相当的治疗期望和对治疗干预的随访。

多种食物包括酒精、咖啡、土豆、巧克力、辛辣的食物、某些水果和蔬菜会导致症状加重。有人建议应限制那些明确发现与病情加重和恶化有关的食物，但并没有明确的证据支持饮食会加重他们的症状。患者应被要求做一个饮食日记去记录特别的饮食/饮料和症状发作之间的直接关系，这可能会有所帮助。有人建议那些明确被发现与病情假装和恶化有关的食物应在患者的饮食中被限制。IC患者应尝试或避免接触的食物和饮料[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IC患者应尝试或避免接触的食物和饮料来源于Serge P. Marinkovic医生的个人资料 [Citation ends].

对于有筋膜扳机点和盆底功能障碍的患者，在盆腔功能康复医生指导下进行盆腔功能训练是关键的治疗方法。生物反馈和/或膀胱功能训练对于性交困难和有尿频/尿急症状的患者被认为是极有好处的，应在早期进行干预，但连续性是得到长期缓解的关键。膀胱训练的方法是每次憋尿时间都延长一点（比如要求患者开始每小时排尿一次，然后延长到2小时，以此类推）。这种治疗需要耐心因为需要几个月的时间去改善尿频症状。在康复医生指导的间期，患者应学习进行自我锻炼或按摩。内置的操作器或扩阴器对于有严重盆底功能障碍和痉挛的患者是有帮助的。

催眠是一种治疗手段，但研究相对困难；并没有其治疗的相关数据。针灸是另一种可选择的治疗方案，但研究中并没有发现症状的缓解。[39]

患者有很大的比例伴发精神疾病（比如焦虑，情绪低落），后者可以导致症状恶化。对于有明确精神病史的患者，应和精神科专家共同进行治疗。

由于疾病的慢性自然病程，可以在上升到药物治疗前采用3到6个月的实验性治疗。

初始药物治疗

在3到6个月的实验性微创治疗后可以推荐进行药物治疗。初始治疗包括抗组胺药物（比如安泰乐），戊聚糖多硫酸钠，以及初级的镇痛药比如布洛芬或对乙酰氨基酚。这些药物可以联合使用。

戊聚糖多硫酸盐是美国食品药品监督局（FDA）唯一批准的IC治疗药物，虽然治疗效果有限。其作用机制是黏附于尿路上皮层和替代糖胺聚糖层。其生物利用度低，而且药物费用较高。[40]症状改善一般在用药6个月之后。一些研究结果发现有轻度的疗效。[40][41]不过，一项随机试验已提早终止，并未表明戊聚糖较安慰剂而言有任何优势。[42]

抗组胺药物阻断了肥大细胞的组胺释放。他阻断了肥大细胞的分泌并且有一定的神经作用，因为他可以抑制下丘脑的肥大细胞和神经的分泌。[43]一个关于安泰乐的开放性的试验表明患者的症状评分可以获得40%的改善，而对于有季节性变态反应病的患者可以获得55%的好转。[44]然而，一个前瞻性研究发现，安泰乐较安慰剂在改善患者生活质量和减少排尿方面并没有更明显的作用。[45]

三环类抗抑郁药（比如阿米替林）可以用于有中枢性超敏和盆腔痛的患者。研究表明其可以获得持续性的治疗反应。[46]阿米替林是有效的，因为它具有抑制副交感神经、镇静、肥大细胞稳定性和5-羟色胺再摄取的抑制的作用。[47]一个研究发现相对安慰剂其可以获得明显 的症状评分缓解。[48]对于溃疡性IC的患者，泼尼松龙是有效的，特别是短期内，但非甾体抗炎药更有效。

抗惊厥药物加巴喷丁对于治疗神经性疼痛是有效的，比如反射性交感神经营养不良，糖尿病神经病变和疱疹后神经痛。[49]然而对于改善这些患者疼痛的机制还并不清楚，药物的镇痛效果可能与阻断钙离子通道有关。[49]一项针对有慢性盆腔痛的女性开展的初步研究表明，随机分配到加巴喷丁治疗组的患者较安慰剂组患者而言，6 个月时的疼痛改善更为显著。[50]

抗副交感神经药物对于尿频或尿急症状可能有效，但对于疼痛无改善。并没有数据表明哪种药物作用更好。主要需要考虑的因素有花费，包括口干和便秘在内的副反应以及频繁的服药。新型的β-3兴奋药（比如米拉贝隆）对于尿频/尿急有相似的治疗效果但没有反副交感神经药物的副作用。该药一直未在 IC/BPS 患者中进行充分的测试。

溃疡性 IC 患者有导致膀胱内皮损伤的明确炎症通路。系统性的免疫调节对于缓解症状和溃疡是有效的。[51]非甾体类抗炎药比如环孢素（环孢霉素）对于溃疡性的患者有85%的有效性，对于无溃疡的患者则只有30%。[52]

对于治疗方案不敏感的患者许多医生选择使用阿片类药物，但会上调慢性疼痛患者的阿片类受体，并有相当的副作用和成瘾性，应限制他们在日常治疗中的应用。有指南涉及到患者的长期阿片类药物应用。[53]

膀胱内治疗

如果是对口服药物治疗无反应、疼痛以膀胱区域为主且不伴盆底肌功能障碍的患者，建议使用膀胱内治疗。它可能作为开始服用口服药物时的补充治疗，因为一些药物需要1到3周才可以看到疗效。药物通过导管缓慢灌注于膀胱，然后在排空前保持一段时间（一般为10到15分钟）。一种工业溶剂二甲亚矾（DMSO）是最常用的药物，也是FDA唯一批准的IC治疗药物。在非盲法研究中并没有提供很多的治疗证据。副作用包括呼吸异味，肝功能损害以及晶状体浑浊。它被认为可以减少膀胱的炎症并阻止肌肉收缩。其他的混合疗法包括肝素，碳酸氢钠和利多卡因都被提到过。[54][55]2016 年的一项 meta 分析显示，使用玻璃酸钠（透明质酸）有良好的疗效和成本效益。[56]所有灌输药物的局限性在于它们相对较短的作用时间。特定的患者可以在家里自行进行治疗。

膀胱内注射 A 型肉毒毒素也已在 IC/BPS 患者中进行了评估。这种治疗的作用被认为是阻滞传入通路，从而减少疼痛和尿急。它也阻滞乙酰胆碱释放，从而导致膀胱肌肉松弛。一次注射可给予 67%-85% 的患者短期（3-9 个月）改善，但最近的一项随机研究表明，要维持长期疗效，必须重复注射。[57][58][59]

盆底扳机点注射

有肌筋膜扳机点和提肌痉挛，经阴道的筋膜扳机点注射会有明显的治疗效果。长效的麻醉剂比如0.5%的罗哌卡因联合甾体类抗炎药可以中断疼痛-痉挛-疼痛的循环。多种注射应间隔几周。患者也应该积极进行物理锻炼来持续放松他们的肌群。

对于那些扳机点注射有效但无法获得长期缓解的患者，使用A型肉毒毒素治疗是一种方式。盆底注射应采用同样的方法，虽然肉毒毒素要被直接注射如提肌群。这被用于打破痉挛-疼痛-痉挛的循环。患者应被告知有下肢虚弱和尿失禁的风险。[60]

膀胱镜和水扩张

一些以膀胱疼痛为主且没有筋膜扳机点的患者对于麻醉下膀胱扩张有所反应。超过50%的患者会有缓解但多为短期的。[20]膀胱在2分钟内扩张至80cm且重复进行。应避免太久的扩张以防止膀胱损伤和穿孔。对于疼痛和尿急复发的患者应进行再次治疗，但通常不超过3到6个月一次。

神经调节

对于有尿频尿急症状的患者，骶神经刺激器（InterStim）是可用且有效的。这包括了向骶3神经孔放置永久电极以及皮下置入脉冲发生器。对于置入永久发生器的患者，有70~80%获得了超过50%的排尿症状改善。一个2周的放置导线的试验或短期的临床经皮定位可以进行患者试验和筛查。研究报道了尿急和尿频的减少以及麻醉需求的减少。[61]新的放置于阴部神经的导线使得骶神经根传入信号更加强烈，让IC/BPS患者得到更好的治疗效果。[62]这个方法并没有通过FDA批准。即使针对尿频尿急的骶神经刺激器效果已被认可，几个小的研究证实了对特定的盆腔疼痛的患者其治疗效果。[63]

有一种创伤性更小的方法，胫后神经刺激器（PTNS）现在也被用于治疗IC/BPS。这通过一个经皮的细针穿刺与胫后神经并给予较小的回路刺激。同样，定位于更末端神经使得骶髓传入神经的信号更强，而且不像骶神经刺激器，其信号是断续的。最初被用于治疗尿频，PTNS表现除了对慢性盆腔痛的患者改善其生活质量和疼痛评分的作用。[64]实际上他并没有明细那的副作用，而且没有创伤性的操作，花费也不多。

对于药物治疗没有明显效果的尿频和尿急患者，使用肉毒菌素进行化学性神经调节是一种标准治疗方案。A型肉毒毒素推荐用于神经源性或非神经源性的尿频治疗。这种治疗对于IC/BPS的疼痛或盆底功能并没有作用，[65]但对于尿频尿急症状有明显改善。一些小的研究显示联合水扩张其有一定的治疗作用，但对于溃疡型IC其治疗效果很有限。

外科手术

对于特定的患者可以进行手术治疗。有溃疡的患者可以考虑采用电烧和/或麻醉下切除。采用电烧和/或激素注射治疗溃疡有大量的结果被报道。[18]

疾病终末期患者的膀胱已经纤维化且顺应性很低，使得其容量非常小，往往＜250 mL。疼痛可能会很严重并局限于膀胱。储尿症状非常严重并且患者往往接受了长时间的治疗。这些患者可以考虑进行膀胱扩大术或膀胱切除加尿流改道。一些病例支持这种治疗并获得了可信的结果。一个研究纳入了接受膀胱切除尿流改道的患者，8到9例接受了再次手术并且全部获得了生活质量的提高并减少了疼痛。一个症状超过10年的患者没有任何疼痛的改善。[66]没必要进行尿道切除术（发病率升高）来改善疼痛情况。[67]由于手术治疗有相当的并发症发生率，所以对于不愿意接受并发症的患者不应进行手术。对于有疼痛但麻醉下膀胱能力正常并有盆底功能障碍的患者，不应该进行改道或切除术。

环孢素

环孢素（环孢霉素）是一种免疫抑制剂，小剂量使用时对严重 IC/BPS 患者有效。它被用于在溃疡复发的患者膀胱镜检查和溃疡电灼疗法后。患者需要没有活动性的感染并且在开始治疗后进行规律的完整的血常规检查。应定期检查血压，因为该药可导致高血压。有报道在患者接受了1年或以上的治疗后膀胱容量有明显的改善并且尿频症状好转。[51]

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