BMJ Best Practice

治疗步骤

如疑似高血压急症，开展全面诊断评估，同时应立即着手治疗。

适当的科室

高血压急症患者应入住 ICU，持续监测血压并肠外注射适当的治疗药物。[23]可能需要其他支持性治疗，包括监测颅内压（在罕见的颅内压升高病例中）、插管（若发生呼吸窘迫）、透析（若发生肾衰）。

药物及给药途径

应根据损害的终末器官、患者并发症及总体临床情况，选择特定注射药物治疗高血压急症。应尽快开始口服治疗以停止注射治疗。几乎没有随机对照试验研究不同静脉注射药物对高血压急症的疗效。因此已发布的指南仅基于常见的临床经验及实践。

降压速度

美国预防、检测、评估与治疗高血压[23]全国联合委员会第七次会议报告指出：高血压急症初始治疗目标为在数分钟至 1 小时内将平均动脉血压降低不超过 25%，如血压稳定，之后 2-6 小时内降至 160 mmHg（收缩压）和 100-110 mmHg（舒张压）。

应避免血压过度下降，否则可导致肾、脑、冠脉缺血。因此，高血压急症或次急症初步治疗时，不可考虑短效降压药硝苯地平。

如初步降压后患者可耐受且病情稳定，随后 24 至 48 小时内可逐渐降至正常血压。

但上述建议不适用于如下情况：

  • 缺血性卒中患者，因无临床试验证据支持即刻抗高血压治疗。

  • 主动脉夹层患者，如可耐受，收缩压应降至 100 mmHg 以下。

  • 应将血压降至可以使用溶栓剂的水平，收缩压应降至 185 mmHg 以下，舒张压应降至 110 mmHg 以下。

急进型（恶性）高血压、高血压性脑病或颅内出血

急进型高血压（亦称做恶性高血压）是指伴随三级（火焰状出血、斑点出血、硬性及软性渗出物）或四级（视乳头神经水肿）视网膜病变的严重高血压。

高血压性脑病包括伴一过性神经系统症状的恶性高血压，及时治疗并降压可逆转这些症状。

处理颅内出血时，应按照患者自身因素确定最佳血压水平，这些因素包括：基线血压、可能的出血原因、年龄、颅内压升高、距发生出血的间隔。

理论上血压升高可增加破裂的小动脉及微动脉持续出血的风险，但血压、颅内压及出血量之间关系复杂，尚未完全理解。

降压的依据是降低后续出血危险，例如，降低破裂动脉瘤或畸形动静脉出血风险。但是，原发性颅内出血时，特定血管病变并不明显，血压轻微升高的风险较低。所以，积极降压可能导致其他大脑部位缺血，因此降压时必须权衡其风险。[24][25]

颅内出血时，平均动脉压 (MAP) 目标为 130 mmHg，最终维持脑灌注压 (CPP) 高于 70 mmHg。避免血压降至 110 mmHg 以下。

一线药物为拉贝洛尔。[13][14][15]证据 C如没有颅内压升高迹象，二线治疗药物为硝普钠。[13][14]证据 C但是，如果颅内压升高或疑似升高，忌服硝普钠，选用其他药物。硝普钠在降低脑血流量的同时增加颅内压，对高血压性脑病或卒中后患者尤为不利。[26][27][28]肝功肾功不全患者亦不适用硝普钠。另一种二线药物为尼卡地平一个RCT研究显示：相对于静注拉贝洛尔，静注尼卡地平后 30 min 内，达到医师指定的目标收缩压范围的患者比例显著增加。[29]尼卡地平由于具有扩张冠脉作用尤其适用于心脏病患者。

三线治疗药物为非诺多泮，为选择性外周多巴胺 -1- 受体激动剂，可扩张动脉。[13][14][15][30][31]证据 C该药尤其适用于伴肾功能不全的高血压患者，此类患者因氰中毒风险限用硝普钠。

急性缺血性脑卒中

对于高血压急症伴急性缺血性卒中患者，降压时尤需谨慎。MAP 降低过快或过多可将CPP降低至理论上可加重脑损伤的水平。可参考以下指南。

如收缩压降至 220 mmHg 以下，舒张压降至 120 mmHg 以下，应密切观察且无需直接干预降压，[32]除非：

  • 可有其他终末器官受累，如主动脉夹层、肾衰竭或急性心梗。

  • 要接受溶栓治疗的患者，目标收缩压要低于 185 mmHg，舒张压低于 110 mmHg。

  • 并发颅内出血时，应控制收缩压于 140 至 160 mmHg之间，和/或平均动脉压于 (MAP) 130 mmHg，同时应维持 CPP 高于 70 mmHg。此外，MAP 不应降至 110 mmHg 以下。

如收缩压高于 220 mmHg 或舒张压介于 121 至 140 mmHg，应使用拉贝洛尔[13][14][15]证据 C或尼卡地平，[13][14][15][33]证据 C使血压在 24 小时内降低 10% 至 15%。

如舒张压高于 140 mmHg，可使用硝普钠，[13][14]使血压在 24 小时内降低 10% 至 15%。[13][14][34]证据 C

疑似主动脉夹层

如高血压急症疑似伴有主动脉夹层，降压幅度应更加激进，典型降幅为在 20 min 内收缩压降至 100 至 120 mmHg 之间。

治疗应达到降压及降低左心室收缩速度的双重目的，由此降低主动脉剪切应力，减弱夹层扩散趋势。

一线治疗药物为β受体阻滞剂，静注拉贝洛尔或艾司洛尔均可。[13][14][15][35]证据 C

二线治疗药物为硝普钠与β受体阻滞剂联合用药。[13][14][15][35]证据 C硝普钠需与β受体阻滞剂合用，因硝普钠所致的血管扩张可诱发代偿性心动过速，并减弱作用于内膜瓣的剪切应力。

心肌缺血/梗死

高血压急症并发心肌缺血或心肌梗死的一线治疗药物为艾司洛尔（选择性β受体阻滞剂）加硝酸甘油（外周血管扩张药，对静脉血管的药理作用大于动脉）联合用药。[13][14][15][34][36]证据 C

艾司洛尔用于降低心率，硝酸甘油用于降低前负荷及心输出量并增加冠脉血流。

二线治疗药物为拉贝洛尔加硝酸甘油。[13][14][15][34][36]证据 C

三线治疗药物为硝普钠。[13][14][34]证据 C

左心室衰竭和/或肺水肿

伴左心室衰竭和/或肺水肿的高血压急症的一线治疗药物为硝酸甘油。[13][14][15][36]证据 C

二线治疗药物为硝普钠（为动静脉强力扩张药物，可降低后负荷及前负荷）。[13][14][34]证据 C

如果单药不能控制，应加用袢利尿剂（如呋塞米）。

急性肾功能衰竭

高血压急症并发急性肾功能衰竭的患者，一线治疗药物为非诺多泮，[13][14][15][30][31]证据 C该药（选择性外周多巴胺 -1- 受体激动剂，同时具有血管扩张作用）尤其适用于肾功能不全患者，因其具有降低后负荷及增加肾灌注的双重作用。二线治疗药物为尼卡地平，为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可增加每搏输出量并强效扩张脑血管及冠脉。[13][14][15][33]证据 C

交感神经兴奋状态

交感神经兴奋状态包括：

  • 嗜铬细胞瘤

  • 拟交感神经药，如可卡因、苯丙胺、苯丙醇胺、苯环利定，或单胺氧化酶抑制剂与富含酪胺食物合用。

  • 短效交感神经阻滞剂突然停药后。

如交感神经兴奋状态由拟交感神经药物导致，则一线药物为苯二氮卓类，仅在降压效果不充分时给予抗高血压药物。其他所有临床条件下，一线治疗药物为酚妥拉明（通过抑制α-肾上腺素受体起效）。[13][14][15]证据 C二线治疗药物为拉贝洛尔加证据 C硝普钠联合用药。[13][14][15]证据 C禁止单独服用 β 受体阻滞剂，因 β 肾上腺素受体诱导的血管扩张受到抑制，导致 α 肾上腺素受体产生的血管收缩作用无法抵消，由此导致血压进一步升高。

子痫

一线治疗用药为肼苯哒嗪、[13][14][15][37][38][39]证据 C拉贝洛尔。[13][14][15][37][39][40]证据 C，或尼卡地平。[13][14][15][37][40][41]证据 C

血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素受体阻断剂 (ARB) 有致畸可能性，硝普钠有胚胎氰化物毒性，孕期避免使用。

这些患者建议维持收缩压于 130 至 150 mmHg，舒张压于 80 至100 mmHg。但这些建议的阈值并无试验支持，应按照患者具体情况进行个体化用药调整。

除了上述一线治疗药物外，建议使用镁辅助治疗，[13][14][15][37][42]证据 B但最佳镁治疗方案，其起止时间、给药途径未达成一致，但一般于分娩伊始给药。

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